Politiskt död

Den svenske filosofen Karim Jebari publicerade nyligen en artikel där han diskuterar om nya teknologier för förlängning av mänskliga livet innebär ökade risker för global katastrof (Jebari 2014). Han använder sig av ett ramverk för bedömning av nya tekniker under ”great uncertainty”, hämtat från filosofen Sven Ove Hansson, och tillämpar detta på två scenarion med radikalt ökad livslängd: ”low fertility”, där fertiliteten drastiskt reduceras så att befolkningstillväxten följer nuvarande projektioner trots att folk dör undan mycket långsammare, och ”moderate fertility”, där fertiliteten följer nuvarande projektioner och befolkningen då tillväxer mycket snabbare.

I båda fallen finns allvarliga möjliga risker, som inte uppenbart uppvägs av fördelarna, menar Jebari. Många filosofiska teorier om välfärd implicerar att det (allt annat lika) inte är bättre att t.ex. en generation lever i 800 år än att tio generationer lever i 80 år var, om total välfärd är desamma i båda alternativen och inget alternativ innehåller ojämlikhet med avseende på välfärd. Samtidigt finns farhågor att lågfertilitetsscenariot, där samma människor lever vidare i stället för att bytas ut mot nya generationer, skulle medföra allvarliga problem, som att mänskligheten råkar ut för stagnation och oförmåga att anpassa sig till nya typer av situationer, vilket på sikt skulle kunna utgöra hot mot dess överlevnad. Dessa problem kan reduceras, men inte helt elimineras i scenariot med måttlig fertilitet, där det dessutom finns risk att befolkningstillväxten medför ekologisk katastrof, som skulle kunna reducera välståndet till förindustriella nivåer (där livsförlängningen inte lär bli bestående).

Forskningsläget är i dagsläget osäkert när det gäller möjligheter till radikal livsförlängning. Men om det visar sig genomförbart blir det kanske inte lätt att bromsa med politiska medel. När sjukvården inte använder sig av olika åtgärder med potential att reducera mortalitet kan det motiveras med att de inte är tillräckligt effektiva i förhållande till kostnader för implementering och olika bieffekter. Hur skulle det se ut om samhället tvärtom avstod från att understödja, eller till och förbjöd, vissa sådana åtgärder med hänvisning till att de vore för effektiva, att de skulle reducera mortaliteten för mycket? Som Jebari själv sammanfattar det i en intervju: ”vår regering vill att du ska dö!” – kanske är det svårt att tänka sig någon effektivare politisk fråga att skapa opinion mot (Eng 2014)1.

När det gäller avgränsade grupper av åldersrelaterade sjukdomar, som medför ökad mortalitet, anses det ofta behjärtansvärt att arbeta för eliminering, om vi t.ex. tänker på allt tal om att ”besegra cancer”. Men total åldersrelaterad mortalitet är bara unionen av all mortalitet i olika åldersrelaterade dödsorsaker, t.ex. cancer, cirkulationssjukdomar och olika neurodegenerativa sjukdomar. Ibland händer det att dödsfall bland gamla tillskrivs ”ålder” snarare än någon väldefinierad sjukdom, men som jag var inne på här den 17 juni och den 21 juni i år verkar det svårt att motivera varför de tillstånd som ryms under detta, när forskningen väl nått ett stadium där de kan beskrivas på ett mer precist sätt, skulle behandlas på ett annat sätt än dagens väldefinierade åldersrelaterade sjukdomar. Dock kan det hävdas att vissa typer av åldersrelaterad mortalitet, t.ex. i cancer, demens eller slaganfall, är speciellt ofördelaktiga relativt målet att uppnå s.k. komprimerad sjuklighet, alltså förkortning av den tid folk lever med smärtor och nedsatta funktioner.

En annan fråga, som relaterar till det jag berört i de senaste inläggen om kategorisering av sjukdomar, är i vilken mån de kategorier som används i dagens sjukdomsklassifikationer kommer att överleva den framtida utvecklingen av forskning kring åldrande. En av de ivrigaste förespråkarna för livsförlängning, Aubrey de Grey, talar om ”Strategies for Engineered Negligible Senescence” (SENS) som olika metoder för att motverka åldersrelaterade försämringar av kroppen. Inom detta forskningsprogram räknar de med sju olika huvudkategorier av åldersrelaterad skada (SENS Research Foundation 2014). I nedanstående graf har jag gjort ett grovt försök till mappning av sju kapitel i ICD-10 som täcker den mesta av den åldersrelaterade dödligheten i länder som Sverige till sex av dessa kategorier. Principen för mappningen är att dödsfall där ett tillstånd inom ett visst ICD-kapitel rapporteras som underliggande dödsorsak troligt skulle vara beroende av försämringar som hör till en viss SENS-kategori, givet den information som ges av SENS Research Foundation (2014). Jag har uteslutit en kategori (mutationer i mitokondrier), som de vad jag kan se inte kopplar till några specifika tillstånd.

ICD-kapitel mappade till SENS-kategorier Skiss av mappning från ICD-kapitel med åldersrelaterade dödsorsaker (ellipser) till SENS-kategorier (lådor). Se huvudtext för förklaring.

Som synes går de sex SENS-kategorierna i stor utsträckning på tvärs med ICD-kapitlen. Kategorin med cancerceller är ett undantag så till vida att den är specifik för tumörkapitlet i ICD-10. Men olika försämringar i cirkulationsorganen verkar kunna kopplas till vilken som helst av de fem övriga SENS-kategorierna. Faktorer som medför neurodegeneration kan leda till dödsfall som hänförs till sjukdomar i nervsystemet eller psykiska störningar (ospecificerad demens). Sådant som försämrar immunförsvaret kan leda till död genom infektioner, tumörer eller sjukdomar i andningsorganen (dit influensa, lunginflammation och andra luftvägsinfektioner räknas). Endokrina tillstånd, som bukfetma och amyloidos (som också är kopplade till sjukdomar i cirkulationsorganen), relateras även de till ett par olika SENS-kategorier. Kanske är grafen ändå alltför förenklad: om t.ex. förändringar i cirkulationsorganen starkt påverkar dödligheten i de andra ICD-kapitlen skulle alla kapitlen kunna kopplas ihop med vilken kategori som helst, med undantag för den cancerspecifika kategorin.

Referenser

Eng, Staffan. 2014. ”Vad skulle hända om vi skulle sluta åldras?” Modern filosofi 1 (1).

Jebari, Karim. 2014. ”Of Malthus and Methuselah: Does longevity treatment aggravate global catastrophic risks?” Physica Scripta 89 (12): 128005. doi:doi:10.1088/0031-8949/89/12/128005.

Magalhães, João Pedro de. 2014. ”The scientific quest for lasting youth: Prospects for curing aging”. Rejuvenation Research 17. doi:doi:10.1089/rej.2014.1580.

SENS Research Foundation. 2014. ”A reimagined research strategy for aging”. http://www.sens.org/research/introduction-to-sens-research.


  1. Eller kanske inte: Magalhães (2014) refererar en amerikansk undersökning där 56 procent uppgav att de inte skulle vilja ha behandlingar för att förlänga livet med decennier. Men det kan hävdas, som de Magalhães gör, att det kan förklaras av att folk tänker sig att livsförlängning skulle medföra dramatiskt expanderad sjuklighet, tvärtemot vad förespråkare som de Grey och de Magalhães tänker sig.

Nordliga risker

I förra inlägget diskuterade jag hur avgränsningen mellan olika sjukdomskategorier tenderar att bli i viss mån godtycklig vid användning av den s.k. vävmodellen, där orsakerna till sjukdomar karakteriseras i termer av multipla riskfaktorer. Samtidigt skall det betonas att det nog inom överskådlig tid kommer att vara svårt att undvara modeller av denna typ, eftersom det för många vanliga sjukdomstyper ter sig ganska utopiskt att hitta realistiskt påverkbara nödvändiga orsaker. Detta även om den äldre mikrobmodellen, med specifika mikroorganismer som orsak till specifika sjukdomar, visat sig fruktbar för vad som tidigare betraktats som icke-smittsamma, ”multifaktoriella” sjukdomar, som livmoderhalscancer och sår och cancer i magsäcken/tolvfingertarmen, och kanske kommer att visa sig fruktbar för fler sådana sjukdomar – t.ex. (undergrupper av) kranskärlssjukdom, om Grimes eller Azambuja, som jag skrev om i förrförra inlägget, har rätt.

Problemet idag är framför allt när t.ex. vetenskapsjournalister och företrädare för hälsokampanjer (som ofta är knutna till intresseorganisationer för en specifik sjukdomsgrupp) förmedlar ett sammelsurium av olika modeller för orsaker till sjukdom. De pratar om hur många som drabbas eller dör av vad som beskrivs som en viss sjukdom, och hur den skall ”förebyggas”, på ett sätt som hör hemma inom mikrobmodellen, där typexemplet på prevention är vacciner som, i det mån de fungerar som avsett, effektivt förhindrar den som vaccinerar sig från att drabbas av sjukdomen. Detta samtidigt som de i realiteten använder sig av vävmodellen och hänvisar till riskfaktorer, som varken är specifika eller nödvändiga för det aktuella sjukdomsutfallet.

Jag har berört denna problematik när jag diskuterat svårigheten att kommunicera vetenskapliga resultat där utfallsmåttet är i form av hazardkvoter, t.ex. den 2 augusti i år. Det gäller framför allt att hålla isär hazardkvoter från riskkvoter över obestämd tid, speciellt när hazardkvoterna berör en begränsad del av åldersspannet (vilket typiskt är fallet i epidemiologiska studier). Det kan exemplifieras med kvinnor och män: kvinnor har i alla åldersgrupper där det går att skapa tillförlitlig statistik lägre hazards för cirkulationsdödlighet än män, men de har något högre livstidssannolikhet.

Ett annat exempel är variationer i cirkulationsdödlighet mellan de svenska länen. Sedan lång tid tillbaka finns ett mönster där befolkningen i vissa svenska län, bl.a. i Norrland, har haft kortare livslängd än övriga Sverige, och detta har framför allt drivits av skillnader i dödstal i olika cirkulationssjukdomar, som kranskärlssjukdom. En rapport från dåvarande Folkhälsoinstitutet 2004 visar på ett samband med regionala variationer i matvanor: ”lågdödlighetslän” som Stockholm, Uppsala, Kronoberg, Östergötland och Västra Götaland utmärker sig generellt genom hög konsumtion av grönsaker och låg konsumtion av kött- och mjölkprodukter och matfett (Baltzer och Melinder 2004). Bland ”högdödlighetslänen” finns Dalarna, Västernorrland och Värmland, som tvärtom ratar grönsaker och fisk men konsumerar mycket kött- och mjölkprodukter och matfett samt Norr- och Västerbotten och Kalmar, som uppvisar ett liknande mönster, bortsett från att de är mer förtjusta i fisk.

Kartogrammen nedan1 visar dels standardiserade dödstal (enligt 2000 års svenska befolkning) i cirkulationssjukdom före 80 års ålder, dels andelen dödsfall i alla åldersgrupper som tillskrevs dessa diagnoser i Sveriges landsting 2013. Jag har valt att använda unionen av ICD-10 I00–I99 och F01 (vaskulär demens) som definition av cirkulationssjukdom. Kartogrammen är baserade på shapefiler från Valmyndigheten (2014) och dödsorsaksdata från Socialstyrelsen (2014) och konstruerade med hjälp av Bivand och Lewin-Koh (2014), med en metod inspirerad av Inkpen (2014).

Standardiserade cirkulationsdödstal kvinnor 0--79 Standardiserade cirkulationsdödstal män 0--79 Andel cirkulationsdödsfall kvinnor Andel cirkulationsdödsfall män Kartogrammen visar dels åldersstandardiserade dödstal i åldrarna 0–79 år, dels andelen dödsfall i alla åldersgrupper i cirkulationssjukdom bland kvinnor och män i Sveriges landsting 2013. Se huvudtext för förklaring.

Det finns som synes betydande variationer i fråga om standardiserade dödstal. De län som har högst dödstal ligger ungefär dubbelt så högt som de som har lägst. Speciellt bland männen består också det etablerade mönstret, där Norrland, Dalarna och Värmland har relativt höga dödstal. Kanske har det i viss mån att göra med variationer i matvanor, som Baltzer och Melinder (2004) var inne på, fast psykosociala faktorer (relaterade till t.ex. utbildning och arbetslöshet), tillgång till sjukvård och kanske förekomst av kroniska infektioner kan också tänkas spela in. Om vi däremot ser till andelen dödsfall är mönstret annorlunda. Variationsområdet är förhållandevis litet (35,7–44,2 procent bland kvinnor och 35,2–40,7 procent bland män). Dessutom finns, speciellt bland kvinnorna, snarast en tendens till att länen i södra Sverige har högst andel. Exempelvis ligger Kronoberg högt, samtidigt som det är ett av de län i Sverige som har högst livslängd och delar av länet har diskuterats som ett svenskt exempel på en s.k. blå zon med ovanligt långlivade och vitala människor (Ennart 2012). Som jag diskuterade den 3 augusti 2012 och 22 augusti 2013 verkar det som om variationen i andelen cirkulationsdödsfall är starkt relaterad till varierande benägenhet att rapportera demens (där de flesta fallen inte specifikt anges som vaskulära) som dödsorsak bland äldre människor.

Referenser

Baltzer, Maria, och Karin Melinder. 2004. Regionala matvanor och kostrelaterade dödsorsaker: Hur traditioner påverkar matvanor och kostrelaterade sjukdomar.

Bivand, Roger, och Nicholas Lewin-Koh. 2014. maptools: Tools for reading and handling spatial objects. http://CRAN.R-project.org/package=maptools.

Ennart, Henrik. 2012. ”Här blir människor allra äldst”. SvD (december 30). http://www.svd.se/nyheter/inrikes/har-blir-manniskor-allra-aldst_7787778.svd.

Inkpen, Chris. 2014. ”R maptools tutorial”. http://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/13730_f008288ab83c43ea978f222d0dfe8299.html.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

Valmyndigheten. 2014. ”Statistik – Val 2014”. http://www.val.se/val/val2014/statistik/index.html.


  1. Uppdatering 2014-12-03: Använder PNG-filer i stället för SVG-filer i bildlänkarna (även om de fortfarande länkar till SVG-filer). Detta eftersom jag märkt att SVG-kartogrammen gör bläddringen långsam i vissa webbläsare (Firefox).

Bakterien och väven

Den amerikanske epidemiologen Reuel A. Stallones publicerade 1980 en artikel om epidemiologins historia och dess möjligheter till framtida utveckling (Stallones 1980). Han skiljer mellan olika slags modeller för sjukdomars orsaker. I äldre tider var det frågan om ”ogynnsam miljö”, som kunde uppfattas i kosmiska, astrologiska eller teologiska termer, något som inte gav upphov till effektiva metoder för att förebygga sjukdomar. Genom mikrobiologins utveckling blev den förhärskande modellen under en tid att sjukdomar individuerades efter mikroorganismer, där en mikroorganism var nödvändig orsak till en specifik sjukdom. Stallones påpekar att epidemiologerna snart förstod att skillnader i exponering för patogena mikroorganismer inte kunde förklara alla skillnader i sjuklighet: variationer i individuell mottaglighet var en lika viktig faktor. Samtidigt har modellen fortsatt att användas för nyupptäckta infektioner, som AIDS, SARS och ebola.

Stallones diskuterar också vad som kan ses som den motsatta ytterligheten i förhållande till den ovan beskrivna mikrobmodellen för infektioner: ”web of causation”-modellen, där man arbetar med ett kluster av variabler (s.k. riskfaktorer) mer eller mindre starkt korrelerade med en sjukdom, utan att det behöver definieras vare sig någon gemensam slutlig mekanism som leder fram till sjukdomen eller någon specifik agent som är nödvändig för att sjukdomen skall uppkomma. Modellen har blivit dominerande i epidemiologiska studier av kroniska, åldersrelaterade sjukdomar, och Stallones säger att epidemiologerna inte hade mycket att välja på om de skulle studera sådana sjukdomar, som inte hade någon känd nödvändig orsak. Han menar att multipel regression kan ses som en matematisk formulering av denna vävmodell, och han beskriver hur denna typ av statistisk analys snabbt ökat i popularitet bland epidemiologer efter att den använts i rapporter om kranskärlssjukdom från Framinghamstudien, som publicerades 1967.

Det tycks mig som om vävmodellen fortfarande ligger till grund för det mesta av den epidemiologisk forskning som får uppmärksamhet i media, även om analysmetoderna förfinats och forskarna fått tillgång till större datamängder under de senaste decennierna. En effekt av modellen är att gränsdragningen mellan olika sjukdomar i viss mån blir vag: sjukdomarna individueras inte längre efter nödvändiga orsaker och olika sjukdomar har ofta gemensamma riskfaktorer. Det kan då verka godtyckligt att diskutera en sjukdom men inte sådana som är närliggande med avseende på riskfaktorer. Låt oss införa en symmetrisk och reflexiv relation \(A\sim B\), som innebär att sjukdomarna \(A\) och \(B\) är ”i hög grad epidemiologiskt likartade”. Om \(A\sim B\) gäller, är det ändamålsenligt att i folkhälsosammanhang diskutera sjukdomarna som grupp, alltså unionen \(A\cup B\), snarare än att diskutera dem individuellt.

Det kan t.ex. hävdas att \(\sim\)-relationen råder mellan akut hjärtinfarkt (\(\text{AMI}\)) och andra typer av kranskärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom (\(\text{IHD}\)). Vi bör då fokusera på förebyggande av dödlighet i kranskärlssjukdom snarare än bara akut hjärtinfarkt. I populära sammanhang kan vi välja att använda ordet ”hjärtinfarkt” för att referera till hela \(\text{IHD}\)-gruppen, eftersom det är ett uttryck som torde vara välkänt hos allmänheten. Men \(\text{IHD}\) inkluderar även hjärtsvikt, arytmier och liknande som beror på rubbad blodförsörjning till hjärtat genom t.ex. ateroskleros. I officiell statistik över t.ex. dödsorsaker finns många fall av sådana ”funktionella hjärtsjukdomar” som rapporteras utan angiven orsak, fast vi kan anta att ateroskleros spelar en viktig roll för många av dessa, samtidigt som \(\text{IHD}\) på motsatt sätt kan överrapporteras som orsak till hjärtsjukdomar som beror på andra faktorer. Är det inte i så fall godtyckligt att betrakta \(\text{IHD}\), när vi kan betrakta hjärtsjukdom generellt (\(\text{HD}\))? I amerikanska diskussioner är ”heart disease” en vanlig avgränsning. Men använder vi oss av denna kategori har vi fört samman tillstånd med mycket olika etiologi – ateroskleros, högt blodtryck, infektioner etc. – där vissa kanske har mer gemensamt med tillstånd i andra kategorier, som olika typer av slaganfall, än med varandra. Är då inte det rimligaste att behandla hela cirkulationskapitlet i ICD-10 (\(\text{Cirk}\))?

Vi har fått fyra undergrupper – \(\text{AMI}\), \(\text{IHD}\setminus \text{AMI}\), \(\text{HD}\setminus \text{IHD}\) och \(\text{Cirk}\setminus\text{HD}\) – vars union är hela kapitlet \(\text{Cirk}\), och som alla är relaterade till varandra via det logiker kallar den transitiva avslutningen \(\sim^+\) av relationen \(\sim\), där \(A\sim^+B\) intuitivt innebär att \(A\) och \(B\) är sammankopplade genom en kedja av \(\sim\)-relationer (som relationen ”finns en flygförbindelse mellan två ställen, eventuellt med ett eller flera byten” är relaterad till ”finns en direkt flygförbindelse mellan två ställen” (Wikipedia 2014)).

Det är mot bakgrund av detta vi bör se sådant som det jag exemplifierade i förra inlägget, att DN:s medicinreporter hävdar att ”[n]ästan fyra av tio svenskar dör av hjärtinfarkt” (Bratt 2014) utan att många verkar höja på ögonbrynen, när nära 40 procent av de svenskar som avlidit de senaste åren haft någon typ diagnos i \(\text{Cirk}\) som underliggande dödsorsak och det 2013 var mindre än en femtedel av dessa \(\text{Cirk}\)-dödsfall som utgjordes av just \(\text{AMI}\) (Socialstyrelsen 2014). Den förvirring jag behandlade i det allra första inlägget som jag publicerade på min Bloggerblogg den 2 februari 2008, i en tv-serie relaterad till kampanjer kring hjärtsjukdomar (eller hur-vi-nu-kategoriserar-det) hos kvinnor, är av samma typ. Jag var sedan, senast den 25 juni 2013, också kritisk mot de aktuella kampanjerna därför att de utgick från enkäter som ansågs visa på folks ”okunskap”, där tolkningen av svaren inte tagit någon hänsyn till den i viss mån godtyckliga uppdelningen i olika dödsorsaker.1 Jag skrev en litet längre uppsats om dessa enkäter, som jag skickade till tidskriften Folkvett: de ansåg dock att den var för lång och inte tillräckligt populärvetenskaplig för att publiceras där. Just nu ser jag inte heller något större behov att driva frågan vidare, eftersom kampanjerna inte längre tycks väcka någon medial uppmärksamhet, i alla fall inte i Sverige.

Vad som verkar klart är att även en avgränsning till \(\text{Cirk}\) kan te sig godtycklig. Vi vet att många av diagnoserna i kapitlet är nära relaterade till tillstånd som räknas till andra kapitel – diabetes, demens, lung- och njursjukdomar etc. Som jag visade på här den 23 december förra året (baserat på data från USA) gäller det att en betydande andel av de som har en diagnos från i stort sett vilket ICD-kapitel som helst som underliggande dödsorsak har någon \(\text{Cirk}\)-diagnos rapporterad på dödsorsaksintyget. Kanske kommer en rimlig tolkning av relationen \(\sim\) att innebära att \(\sim^+\) blir vad som kallas starkt sammanhängande i mängden av dödsorsaker, vilket tillsammans med relationens symmetri innebär att \(A\sim^+B\) gäller för vilka dödsorsaker \(A\) och \(B\) som helst: alla dödsorsaker ingår då i ekvivalensklassen \([\text{AMI}]_{\sim^+}\) för akut hjärtinfarkt.

Det finns en tydlig spänning mellan modellen med en väv av orsaker och idén med en uppdelning i distinkta underliggande dödsorsaker, som etablerades under en tid när den enkla modellen med specifika mikrober som orsaker till sjukdomar var dominerande. Len Syme, en sociologiskt orienterad epidemiolog som citeras i (Stallones 1980), hävdar i en intervju från 2013 att fokuseringen på sjukdomar är en brist i forskningsfältet där han arbetar (We Are Public Health Project 2013). Han intresserar sig för psykosociala riskfaktorer och nedsatt immunförsvar, och det orsakar inte en sjukdom utan ökar snarare risken för alla sjukdomar. ”Once you pick a disease, you’ve lost the power of the approach”, hävdar han.

Referenser

Bratt, Anna. 2014. ”Hur farligt är fett?” DN (oktober 3). http://www.dn.se/ekonomi/hur-farligt-ar-fett/.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

Stallones, Reuel A. 1980. ”To advance epidemiology”. Annual Review of Public Health 1. doi:doi:10.1146/annurev.pu.01.050180.000441.

We Are Public Health Project. 2013. ”Len Syme, PhD”. http://wearepublichealthproject.org/interview/len-syme/.

Wikipedia. 2014. ”Transitive closure”. http://en.wikipedia.org/wiki/Transitive_closure.


  1. ”Kvinnor dör av hjärtinfarkt, och inte – som folk tror – av bröst- eller underlivscancer.” I 2013 års statistik från (Socialstyrelsen 2014) var det i stort sett lika många kvinnor som dog av bröst- eller underlivscancer (ICD-10 C50–C58, 2689 kvinnor) som av akut hjärtinfarkt (I21, 2707 kvinnor).

Utdöende dödlighet

År 2012 publicerade den engelske läkaren David S. Grimes en artikel i QJM där han gör en överblick över sekulära trender för kranskärlssjukdom i framför allt Storbritannien (Grimes 2012). Han konstaterar att ”epidemin” av sjukdomen nu nästan har kommit till sitt slut. Utifrån rapporter med data fram till år 2007 gör han extrapoleringen att kranskärlssjukdom kommer att vara utdöd som dödsorsak i Storbritannien omkring 2013–16.

Detta ter sig nu som en något överoptimistisk förutsägelse. Enligt senaste data tillgängliga via (WHO 2014a) stod kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, som är benämningen i WHO:s klassifikation, ICD-10 I20–I25) 2012 fortfarande för 10,3/15,6 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i England och Wales. Enligt ett översiktsdiagram i (Grimes 2012) som visar utvecklingen av kranskärlsdödligheten från 1900 och framåt skulle den ha minskat med ca 80 procent bara från 1970 till 1990. Detta stämmer inte med officiell statistik över åldersspecifika dödstal, och jag misstänker att diagrammet blivit fel till följd av att Grimes kombinerat åldersstandardiserade dödstal från olika källor, som använt sig av olika standardbefolkningar och kanske inte heller täcker samma åldersgrupper.

Det är inte ofta jag stött på en artikel som på detta sätt underskattar kranskärlssjukdom som dödsorsak. Det förefaller mig vanligare att den överskattas, vilket ofta sker genom att olika epidemiologiska kategorier blandas samman, något jag skrivit om t.ex. den 27 juli 2012. Ett ganska färskt exempel är en DN-artikel från förra månaden, där skribenten Anna Bratt kritiserar kostråd om att minska på fett (Bratt 2014). I artikeln sägs att ”[n]ästan fyra av tio svenskar dör av hjärtinfarkt…WHO beräknar att varje år dör ungefär 17 miljoner människor av hjärtinfarkt”.

Den första siffran stämmer med andelen svenskar med någon form av sjukdom i cirkulationsorganen som underliggande dödsorsak – vilket inkluderar hjärtinfarkt, andra typer av kranskärlssjukdom, blodtryckssjukdom, kardiomyopati, funktionella hjärtdiagnoser (t.ex. arytmier och hjärtsvikt) utan angiven orsak, slaganfall, aortabråck, blodproppar i lungorna eller vensystemet etc. Även om det finns vissa gemensamma riskfaktorer för många av dessa tillstånd kan de visa på divergerande trender när det gäller skillnader i dödstal mellan t.ex. olika länder och tidsperioder och mellan köns- och ålderskategorier. År 2013 var ischemisk hjärtsjukdom dödsorsak hos 12,7/16,6 procent av kvinnorna/männen i Sverige. Knappt hälften av dessa fall utgjordes i sin tur av akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen 2014). De 17 miljonerna ligger också nära det uppskattade antalet dödsfall i cirkulationssjukdom världen över 2012 i (WHO 2014b). Av dessa dödsfall uppskattas 7 miljoner vara orsakade av ischemisk hjärtsjukdom.

Det har skett en dramatisk minskning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom i Storbritannien, Sverige och andra rika länder de senaste decennierna, även om Grimes alltså överskattar minskningens storlek. Grimes argumenterar för att det också skedde en dramatisk ökning av dödstalen under första halvan av 1900-talet. Det rör sig inte bara om förändrad åldersstruktur i befolkningen, eftersom åldersspecifika dödstal ökade, och han förkastar också idén att det skulle vara en artefakt orsakad av ändrat sätt att rapportera dödsorsaker. Den 5 juli 2012 påtalade jag det skett en viss ökning av total cirkulationsdödlighet bland medelålders män i USA från 1920 till 1950, vilket också kan tala för att det handlade om en reell ökning och inte enbart om att kranskärlsdiagnoser oftare rapporterades på bekostnad av t.ex. mer ospecifika hjärtdiagnoser eller slaganfall.

Även om det finns en del som talar för att det ägt rum vad som kan betecknas som en epidemi av någon form av kranskärlssjukdom i västvärlden under 1900-talet, med först en kraftig ökning och sedan en kraftig minskning av dödstalen, förblir orsakerna till stor del höljda i dunkel. Grimes hävdar att traditionella riskfaktorer och tillgång till behandlingar inte räcker för att förklara upp- och nedgången och spekulerar i att det handlar om någon typ av kronisk infektion, och att nedgången kan förklaras av ökande immunitet i västerländska befolkningar, som med andra epidemier av infektioner. Många har diskuterat infektioner som orsak till olika typer av sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet. I en del fall är det okontroversiellt, som när det gäller reumatiska hjärtfel och kärlskador orsakade av syfilis. En insändare i QJM efter Grimes artikel påtalar att de sekulära trenderna för kranskärlssjukdom överlappar trenderna för sår i tolvfingertarmen, som visat sig vara orsakat av kronisk infektion med H. pylori (Harvey 2012).

Vissa före Grimes har också explicit lyft fram infektioner som en möjlig förklaring till sekulära trender i kranskärlssjukdom under 1900-talet, som James Le Fanu, en annan brittisk läkare, i boken (Fanu 2011) och Maria Inês Azambuja. Azambuja, vars idéer jag skrivit en del om tidigare, pekar specifikt ut spanska sjukans influensavirus och dess efterföljare som orsaken till kranskärlsepidemin, och hon skiljer också mellan två typer av kranskärlssjukdom. Den variant som är ansvarig för epidemin under årtiondena efter 1920 utmärks av att patienterna har höga kolesterolnivåer och yttrar sig ofta dramatiskt i plötsliga, stora infarkter. Därutöver finns en annan variant relaterad till fetma och diabetes, som har ett lugnare förlopp. Insjuknandet i den senare varianten kan enligt Azambuja ha ökat i västerländska befolkningar under de senaste decennierna, till följd av ”fetmaepidemin”, men den medför inte samma höga dödlighet som den förra varianten.

Grimes framhåller att kranskärlssjukdom är en specifik sjukdom och inte bara en ackumulering av riskfaktorer. Men kanske är det ett synsätt som det vore mer fruktbart att tillämpa på undergrupper av det som i officiell statistik benämns som ischemisk hjärtsjukdom.

Referenser

Bratt, Anna. 2014. ”Hur farligt är fett?” DN (oktober 3). http://www.dn.se/ekonomi/hur-farligt-ar-fett/.

Fanu, James Le. 2011. The rise and fall of modern medicine. 2. uppl.

Grimes, D.S. 2012. ”An epidemic of coronary heart disease”. QJM 105. doi:doi:10.1093/qjmed/hcr265.

Harvey, Richard. 2012. ”Another 20th century epidemic”. QJM 105. doi:doi:10.1093/qjmed/hcs131.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

WHO. 2014a. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

———. 2014b. ”Estimates for 2000–2012: Cause-specific mortality”. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.

Pressande uppdatering

DN rapporterar idag om att det finns mer än 10 000 svenska webbplatser (mer precist: platser på .se-domän) baserade på WordPress, som inte har uppdaterats sedan version 3.3.1 av programmet, som kom i början av 2012, vilket gör dem sårbara för olika typer av angrepp (Örstadius 2014). Som jag sett folk kommentera är det i många fall säkert frågan om ”döda sidor”, men de som sköter sidorna måste förstås ändå se till att de antingen inaktiveras eller uppdateras, så att de inte kan utnyttjas för attacker som kan skada andra.

Utvecklingen av Internet ställer hur som helst ökade krav på de som administrerar webbplatser. När webben lanserades på 1990-talet gjorde man enkla s.k. statiska webbplatser, där webbplatsen fanns lagrad på servern i form av HTML-filer, som inte ger mycket interaktion med användaren, bortsett från hyperlänkar, och där varje HTML-fil visades i webbläsaren som ett fristående dokument.

En tidig lösning för att hantera mer komplex layout, med sådant som navigationsmenyer, var s.k. ramar (frames), där man kan göra länkar som visar en HTML-fil i en viss ram som upptar en del av huvudsidan. Förfarandet gav snabbt upphov till klagomål, bl.a. därför att det blev problem att skapa bokmärken eller länkar från andra sidor. Ändå använder sig en del webbplatser fortfarande av ramar. Jag fick erfara det nyligen när jag skrev en webbartikel för Arbetarrörelsens arkiv och bibliotek, där jag praktiserar, om Föreningen FiB-juristerna (Pettersson 2014). Föreningens organ, Tidskrift för Folkets Rättigheter, använder ännu en rambaserad lösning på sin webbplats (Föreningen FiB-juristerna 2014). Om man öppnar de två sista länkarna i referenslistan i min artikel (som går till sidor på webbplatsen) visas sidorna lyfta ur den kontext där de är tänka att visas (navigationsmenyerna försvinner).

Moderna webbplatser är ofta uppbyggda kring innehållshanteringssystem som WordPress, där inga fasta HTML-filer behöver lagras på webbservern. I stället kör servern ett skript som använder information lagrad i en databas för att generera HTML dynamiskt, när en begäran skickas från t.ex. en webbläsare. Detta har gett stor flexibilitet när det gäller att bygga upp webbplatser med komplicerad struktur och sidor med komplex layout, utan primitiva lösningar som de nämnda ramarna, och låta webbplatsens användare bidra med information. Men samtidigt kan det öppna för nya sårbarheter när användarna, när de kommunicerar med webbservern, inte längre interagerar med ett simpelt HTML-dokument, utan med ett komplext program skrivet i ett kraftfullt språk som PHP, i vilket WordPress är utvecklat. Många som använder WordPress och liknande system kanske inte har reflekterat över detta.

Denna blogg är ett exempel på en webbplats som drivs med WordPress – fast jag ser ju till att hålla programmet och de tillägg jag använder uppdaterade. Jag skriver dock inte inläggen i WordPressgränssnittet, utan lagrar dem på min lokala hårddisk som filer kodade i markdown, ett s.k. lättviktigt märkspråk, med kod som är lätt att både läsa och skriva. Sedan använder jag ett enkelt Perlskript som wrapper runt programmet Pandoc (Mac⁠Farlane 2013) för att generera HTML, som jag överför till servern. På så vis kan jag enkelt skapa referenser utifrån mina BibTeX-databaser, och det blir relativt smidigt att överföra inläggen till ett annat filformat än HTML.

Det är möjligt att det kommer att bli en viss renässans för statiska webbplatser. I dag finns verktyg som Octopress, som gör det möjligt att generera komplexa webbplatser för t.ex. bloggar på det lokala systemet och sedan ladda upp dem på en webbserver, vilket beskrivs av programmeraren Julia Evans (Evans 2014). Sidorna kan sedan skrivas i markdown. Avancerad layout kan numera skapas med hjälp av CSS och skript skrivna i t.ex. Javascript, som körs på klienten, oavsett om man har sidor som genereras dynamiskt eller finns lagrade statiskt på servern. Bygger man upp webbplatsen statiskt på detta sätt tar man förstås bort möjligheten för en godtycklig användare att ladda upp innehåll, t.ex. bloggkommentarer, som lagras på servern. En lösning, om man behöver sådana möjligheter, är att använda Javascript för att bädda in t.ex. Disqus för hantering av kommentarer. Vissa har dock uttryckt reservationer för att sådan ”outsourcing” tenderar att skapa ökat beroende av externa, proprietära system (Scheff 2011).

Referenser

Evans, Julia. 2014. ”How to set up a blog in 5 minutes”. http://jvns.ca/blog/2014/10/08/how-to-set-up-a-blog-in-5-minutes/.

Föreningen FiB-juristerna. 2014. ”Tidskrift för Folkets Rättigheter”. http://www.tffr.org.

Mac⁠Farlane, John. 2013. ”Pandoc user’s guide”. http://johnmacfarlane.net/pandoc/README.html.

Pettersson, Karl. 2014. ”Föreningen FiB-juristerna”. http://www.arbark.se/2014/10/foreningen-fib-juristerna/.

Scheff, Jeremy. 2011. ”Jekyll and other static site generators are, currently, harmful to the free, open source software movement”. http://dumbmatter.com/2011/08/jekyll-and-other-static-site-generators-are-currently-harmful-to-the-free-open-source-software-movement/.

Örstadius, Kristoffer. 2014. ”Tusentals bloggar och hemsidor har säkerhetshål”. DN (november 1). http://www.dn.se/nyheter/sverige/tusentals-bloggar-och-hemsidor-har-sakerhetshal/.