Utdöende dödlighet

År 2012 publicerade den engelske läkaren David S. Grimes en artikel i QJM där han gör en överblick över sekulära trender för kranskärlssjukdom i framför allt Storbritannien (Grimes 2012). Han konstaterar att ”epidemin” av sjukdomen nu nästan har kommit till sitt slut. Utifrån rapporter med data fram till år 2007 gör han extrapoleringen att kranskärlssjukdom kommer att vara utdöd som dödsorsak i Storbritannien omkring 2013–16.

Detta ter sig nu som en något överoptimistisk förutsägelse. Enligt senaste data tillgängliga via (WHO 2014a) stod kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, som är benämningen i WHO:s klassifikation, ICD-10 I20–I25) 2012 fortfarande för 10,3/15,6 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i England och Wales. Enligt ett översiktsdiagram i (Grimes 2012) som visar utvecklingen av kranskärlsdödligheten från 1900 och framåt skulle den ha minskat med ca 80 procent bara från 1970 till 1990. Detta stämmer inte med officiell statistik över åldersspecifika dödstal, och jag misstänker att diagrammet blivit fel till följd av att Grimes kombinerat åldersstandardiserade dödstal från olika källor, som använt sig av olika standardbefolkningar och kanske inte heller täcker samma åldersgrupper.

Det är inte ofta jag stött på en artikel som på detta sätt underskattar kranskärlssjukdom som dödsorsak. Det förefaller mig vanligare att den överskattas, vilket ofta sker genom att olika epidemiologiska kategorier blandas samman, något jag skrivit om t.ex. den 27 juli 2012. Ett ganska färskt exempel är en DN-artikel från förra månaden, där skribenten Anna Bratt kritiserar kostråd om att minska på fett (Bratt 2014). I artikeln sägs att ”[n]ästan fyra av tio svenskar dör av hjärtinfarkt…WHO beräknar att varje år dör ungefär 17 miljoner människor av hjärtinfarkt”.

Den första siffran stämmer med andelen svenskar med någon form av sjukdom i cirkulationsorganen som underliggande dödsorsak – vilket inkluderar hjärtinfarkt, andra typer av kranskärlssjukdom, blodtryckssjukdom, kardiomyopati, funktionella hjärtdiagnoser (t.ex. arytmier och hjärtsvikt) utan angiven orsak, slaganfall, aortabråck, blodproppar i lungorna eller vensystemet etc. Även om det finns vissa gemensamma riskfaktorer för många av dessa tillstånd kan de visa på divergerande trender när det gäller skillnader i dödstal mellan t.ex. olika länder och tidsperioder och mellan köns- och ålderskategorier. År 2013 var ischemisk hjärtsjukdom dödsorsak hos 12,7/16,6 procent av kvinnorna/männen i Sverige. Knappt hälften av dessa fall utgjordes i sin tur av akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen 2014). De 17 miljonerna ligger också nära det uppskattade antalet dödsfall i cirkulationssjukdom världen över 2012 i (WHO 2014b). Av dessa dödsfall uppskattas 7 miljoner vara orsakade av ischemisk hjärtsjukdom.

Det har skett en dramatisk minskning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom i Storbritannien, Sverige och andra rika länder de senaste decennierna, även om Grimes alltså överskattar minskningens storlek. Grimes argumenterar för att det också skedde en dramatisk ökning av dödstalen under första halvan av 1900-talet. Det rör sig inte bara om förändrad åldersstruktur i befolkningen, eftersom åldersspecifika dödstal ökade, och han förkastar också idén att det skulle vara en artefakt orsakad av ändrat sätt att rapportera dödsorsaker. Den 5 juli 2012 påtalade jag det skett en viss ökning av total cirkulationsdödlighet bland medelålders män i USA från 1920 till 1950, vilket också kan tala för att det handlade om en reell ökning och inte enbart om att kranskärlsdiagnoser oftare rapporterades på bekostnad av t.ex. mer ospecifika hjärtdiagnoser eller slaganfall.

Även om det finns en del som talar för att det ägt rum vad som kan betecknas som en epidemi av någon form av kranskärlssjukdom i västvärlden under 1900-talet, med först en kraftig ökning och sedan en kraftig minskning av dödstalen, förblir orsakerna till stor del höljda i dunkel. Grimes hävdar att traditionella riskfaktorer och tillgång till behandlingar inte räcker för att förklara upp- och nedgången och spekulerar i att det handlar om någon typ av kronisk infektion, och att nedgången kan förklaras av ökande immunitet i västerländska befolkningar, som med andra epidemier av infektioner. Många har diskuterat infektioner som orsak till olika typer av sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet. I en del fall är det okontroversiellt, som när det gäller reumatiska hjärtfel och kärlskador orsakade av syfilis. En insändare i QJM efter Grimes artikel påtalar att de sekulära trenderna för kranskärlssjukdom överlappar trenderna för sår i tolvfingertarmen, som visat sig vara orsakat av kronisk infektion med H. pylori (Harvey 2012).

Vissa före Grimes har också explicit lyft fram infektioner som en möjlig förklaring till sekulära trender i kranskärlssjukdom under 1900-talet, som James Le Fanu, en annan brittisk läkare, i boken (Fanu 2011) och Maria Inês Azambuja. Azambuja, vars idéer jag skrivit en del om tidigare, pekar specifikt ut spanska sjukans influensavirus och dess efterföljare som orsaken till kranskärlsepidemin, och hon skiljer också mellan två typer av kranskärlssjukdom. Den variant som är ansvarig för epidemin under årtiondena efter 1920 utmärks av att patienterna har höga kolesterolnivåer och yttrar sig ofta dramatiskt i plötsliga, stora infarkter. Därutöver finns en annan variant relaterad till fetma och diabetes, som har ett lugnare förlopp. Insjuknandet i den senare varianten kan enligt Azambuja ha ökat i västerländska befolkningar under de senaste decennierna, till följd av ”fetmaepidemin”, men den medför inte samma höga dödlighet som den förra varianten.

Grimes framhåller att kranskärlssjukdom är en specifik sjukdom och inte bara en ackumulering av riskfaktorer. Men kanske är det ett synsätt som det vore mer fruktbart att tillämpa på undergrupper av det som i officiell statistik benämns som ischemisk hjärtsjukdom.

Referenser

Bratt, Anna. 2014. ”Hur farligt är fett?” DN (oktober 3). http://www.dn.se/ekonomi/hur-farligt-ar-fett/.

Fanu, James Le. 2011. The rise and fall of modern medicine. 2. uppl.

Grimes, D.S. 2012. ”An epidemic of coronary heart disease”. QJM 105. doi:doi:10.1093/qjmed/hcr265.

Harvey, Richard. 2012. ”Another 20th century epidemic”. QJM 105. doi:doi:10.1093/qjmed/hcs131.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

WHO. 2014a. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

———. 2014b. ”Estimates for 2000–2012: Cause-specific mortality”. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *