Komprimerat elände

I förra inlägget argumenterade jag för att det knappast kan bli något ”jämviktstillstånd” att en stor andel av befolkningen dör av vad som beskrivs som ”hög ålder” snarare än någon specifik åldersrelaterad sjukdom eller skada. Om medellivslängden närmar sig de åldrar där ”hög ålder” är vanlig rapporterad dödsorsak även i rika länder, kommer vi att få mer specifika diagnoser för det som idag faller under denna beteckning. Sannolikt är det så att när folk framställer död genom ”hög ålder” som något eftersträvansvärt, är de ute efter att uppnå vad som kallas komprimerad sjuklighet (Fries, Bruce, och Chakravarty 2011), alltså en förkortning av den tid i livets slutskede som präglas av smärtor eller försämring av olika kroppsliga och mentala funktioner. Men i så fall förutsätter det att död genom tillstånd som vi i dagsläget inte ger specifika diagnoser innebär mer komprimerad sjuklighet än död genom tillstånd som vi i dagsläget ger specifika diagnoser. Är det så?

Det är inte lätt att svara på. Givetvis är det ofta så att sådana åldersrelaterade sjukdomstillstånd som idag ofta rapporteras som dödsorsaker också medför en lång period av nedsatt livskvalitet innan personen avlider. Samtidigt kan de också innebära att den perioden blir i stort sett så komprimerad som den kan bli, som när någon plötsligt dör av aterosklerotisk hjärtsjukdom. Som jag skrev om här den 20 maj vet vi mycket litet om hur fördelningen av dödsorsaker skulle se ut om folk befann sig på en ”optimal” nivå när det gäller i dagsläget påverkbara riskfaktorer för väldefinierade åldersrelaterade sjukdomar, och det är då svårt att säga om de sjukdomstyper som det med dagens teknologi finns potential att effektivt förebygga är de som tenderar att medföra att döden föregås av utdragen ohälsa.

I förra inlägget diskuterade jag t.ex. hur de i GBD räknar med att ett genomsnittligt systoliskt blodtryck på 110–115 livet igenom är ”theoretical minimum-risk exposure distribution” när det gäller sjukdomar i cirkulationsorganen, och att ca 60 procent av dödligheten i sjukdomar dessa sjukdomar globalt kan förklaras av att världens befolkningar ligger på nivåer högre än så. Som jag sade kan det emellertid ifrågasättas om sådana blodtrycksnivåer verkligen är så optimala i högre åldersgrupper.

Eller ta det negativa sambandet mellan febrila infektioner och cancer. Hur skulle en miniriskfördelning se ut här? Den 26 maj spekulerade jag i hur mycket cancerdödlighet i ett land som Sverige som skulle kunna förklaras av för få feberanfall, om det är ett kausalsamband. Min uppskattning var ca 50 procent, och jag räknade då med 3 epsioder/5 år med >38,5 °C feber som optimal nivå. De epidemiologiska studier jag utgick från innehöll knappt några data om effekter av fler episoder än så, men man kunde hävda, i linje med hur de som arbetar med riskfaktorer för kärlsjukdom ofta resonerar, att det bara reflekterar att de är gjorda i befolkningar där nästan alla befinner sig på hög risknivå när det gäller cancer. En högre frekvens på säg 2 episoder/år kanske skulle förhindra 80 procent av all cancerdödlighet i rika länder.

På liknande sätt vet vi också litet om hur de degenerativa förändringar som ligger bakom vad som betecknas som dödsfall i ”hög ålder” bidrar till långa perioder med försämrad livskvalitet, förutom dödlighet. (Roy och Sandberg 2014) är kritiska till hur 100-åringar framställs som nyckeln till ”the mysteries of health and longevity”: de hänvisar till studier som visar på att många i denna grupp har dålig hälsa, trots att välspecificerade sjukdomstillstånd alltså är mindre vanliga som dödsorsaker bland 100-åringar, jämfört med något yngre åldersgrupper, i många länder. De säger t.o.m. att 100-åringarna förkroppsligar Tithonos förbannelse. Tithonos är i den grekiska mytologin en man som Zeus gav evigt liv men inte bibehållen vitalitet, alltså samma tema som Jonathan Swift på 1700-talet skulle beröra med struldbrugerna i Gullivers resor. Anders Sandberg och Avi Roy är engagerade när det gäller att hitta sätt att förlänga människans liv utan att hamna i en sådan situation som Tithonos eller struldbrugerna.

Dock skall det sägas att även (Roy och Sandberg 2014) innehåller vissa oegentligheter: de säger att 100-åringar, precis som resten av oss är underkastade ”the law of mortality”, som säger att ”no matter who you are or where you live the chances of you dying double every eight years”. De syftar på sambandet som beskrevs av Benjamin Gompertz, att dödstalet vid åldern x, r(x)=r0exp(αx), där r0 och α är parametrar. Detta innebär att dödstalet ökar proportionellt med åldern, men det stämmer inte universellt att det sker en fördubbling vart åttonde år. Ökningstakten varierar mellan olika populationer: det s.k. Strehler–Mildvansambandet innebär ett negativt samband mellan r0 och α, alltså att dödstalen ökar snabbare i befolkningar med låg initial dödlighet. Det har också ifrågasatts om den exponentiella ökningen fortsätter i åldrarna över 80 år, och den verkar inte gälla åldrarna under 30 år. Dödstal är inte heller sannolikheter: en fördubbling av dödstalen innebär inte en fördubbling av risken att dö under något tidsintervall; modellerna implicerar strängt taget ingen maximal levnadsålder som ingen i en godtyckligt stor befolkning överlever (Hirsch 1994).

Jag har utgått från att död genom ”hög ålder” reflekterar i dagsläget ofullständigt förstådda åldersrelaterade tillstånd. En annan idé kunde vara att det handlar om ackumulering av välkända tillstånd, där de läkare som utfärdar dödsorsaksintyg har svårt att välja ut någon dödsorsak att prioritera (multisjuklighet). I så fall kanske en framtida ökning av andelen som uppnår 100 år inte medför att dagens åldersrelaterade sjukdomar ersätts med andra specifika sjukdomar, men det är å andra sidan knappast några goda nyheter för de som tänker sig att ”hög ålder” innebär mer komprimerad sjuklighet. Hur som helst kan idén te sig mindre trolig, eftersom (a) läkarna vid sådan multisjuklighet hos äldre kanske åtminstone rapporterar de mer specifika tillstånden som bidragande dödsorsaker, och dessa skall i så fall få prioritet över ”hög ålder” vid val av underliggande dödsorsak, enligt den s.k. Regel A i WHO:s instruktioner (WHO 2010, 46) och (b) det finns, som jag skrev om den 5 januari växande evidens för specifika tillstånd, skilda från de åldersrelaterade sjukdomar som är vanliga diagnoser i dagsläget, som dödsorsak bland mycket gamla personer.

Referenser

Fries, James E., Bonnie Bruce, och Eliza Chakravarty. 2011. ”Compression of Morbidity 1980–2011: A Focused Review of Paradigms and Progress”. Journal of Aging Research. doi:10.4061/2011/261702.

Hirsch, Henry R. 1994. ”Can an improved environment cause maximum lifespan to decrease? Comments on lifespan criteria and longitudinal Gompertzian analysis”. Experimental Gerontology 29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8026566.

Roy, Avi, och Anders Sandberg. 2014. ”The curse of centenarians epitomise our fears about growing old”. The Conversation (Mars 05). https://theconversation.com/the-curse-of-centenarians-epitomise-our-fears-about-growing-old-24002.

WHO. 2010. ICD-10 volume 2 Instruction Manual 2010 Edition. http://www.who.int/classifications/icd/icdonlineversions/en/.

En reaktion på “Komprimerat elände

  1. Pingback: Politiskt död | Medan dammlagret förtjockas

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *