Död i glömska

Med anledning av offentliggörandet av 2013 års dödsorsaksstatistik i förra veckan publicerade Expressen en artikel med rubriken ”Demenssjukdomar skördar allt fler liv” (Lundell 2014). Med tanke på att rapporterade dödstal i demenssjukdomar länge varit på uppåtgående och att de (om vi definierar ”demens” som ICD-10 F00–F09 och G30–G32, som inkluderar vaskulär och ospecificerad demens, Alzheimers sjukdom och s.k. Lewybodydemens) numera står för 11 procent av dödsfallen bland kvinnor i Sverige, och 6 procent av dödsfallen bland män, är det knappast överraskande att sådana rubriker dyker upp. I artikeln intervjuas Jesper Hörnblad på Socialstyrelsen, som säger att de inte vet varför dödstalen ökat: läkaren kanske är mer uppmärksamma på demens, men det ”kan också vara något som gör att folk blir mer dementa”. Jag har skrivit en del om trenden med ökande demensdödlighet tidigare, och jag vill hävda att trenden inte ger oss någon större anledning att tro att det skett någon genuin ökning av insjuknandet i demens, av flera skäl:

  1. I den nu aktuella statistiken redovisas trender tillbaka till 1987, när klassifikationen ICD-9 infördes, men ökningen av demensdödlighet går längre tillbaka än så. I statistik från början av 1970-talet (tillgänglig via (SCB 2013)) var det t.ex. inte mer än 0,1–0,2 procent av dödsfallen som tillskrevs ”senil och presenil psykos”. Om vi tänker oss att ökningen av demensdödsfallen sedan dess speglar en verklig ökning av demenssjukligheten tvingas vi dra slutsatsen att demens i Sverige 1970 var ett närmast exotiskt tillstånd. Jag tror inte att någon som arbetade i äldreomsorgen då, och själv har minnet i behåll, skulle hålla med om detta.
  2. Om ökningen av demensdödlighet förklaras av ändrat sätt att rapportera dödsorsaker, skulle vi förvänta oss en kompenserande minskning av dödligheten i sådana tillstånd som annars kunde ha rapporterats som underliggande dödsorsak bland dementa. Så har också skett när det gäller t.ex. influensa/lunginflammation och åderförkalkning, som jag skrev om den 16 februari 2012: andelen dödsfall bland personer över 85 år som tillskrivs demens/neurodegenerativa sjukdomar, luftvägsinfektioner eller ateroskleros har knappast förändrats sedan 1987 (och den totala dödligheten i åldersgruppen har inte ökat).
  3. Det finns i hela den rika världen en tendens att allt oftare tillskriva dödsfall bland äldre demens (se (WHO) eller (IHME 2014)). Detta gäller också England, men studier som gjorts där visar på sjunkande prevalens av demens bland personer över 65 år i yngre kohorter, vilket tillskrivits bättre kärlhälsa (Matthews m.fl. 2013). Å andra sidan finns studier från Sverige som visat på ökande prevalens av demens bland personer över 85 år, som jag också berörde den 16 februari 2012. Detta tycks ha samband med att äldre som genomgått kranskärlsoperationer ofta drabbats av demens, och att dessa operationer blivit vanligare, så det kan tvärtom vara frågan om selektiv överlevnad bland personer som ligger i riskzonen för demens p.g.a. dålig kärlhälsa. Kanske har dessa faktorer medfört att prevalensen utvecklats i olika riktning inom olika åldersgrupper: de flesta deltagarna i (Matthews m.fl. 2013) var yngre än 85 år.
  4. Ökningen av dödligheten i demens och neurodegenerativa sjukdomar är, som jag skrev om den 21 april 2012 störst i de äldsta åldersgrupperna (både i absoluta och relativa tal), där osäkerheten i rapporteringen och betydelsen av selektiv överlevnad torde vara som störst. Bland kvinnor under 65 år syns ingen ökning alls sedan slutet av 80-talet.
  5. En svensk studie, som jag också berörde den 21 april 2012, visade på att hälften av alla dödsfall bland kvinnor över 85 år i Göteborg under perioden 1987–94 kunde tillskrivas överdödlighet bland dementa. Detta är långt över andelen i åldersgruppen som ens idag får demens rapporterad på dödsorsaksintyget, och det tyder på att det kan finnas utrymme för fortsatt expansion av den rapporterade demensdödligheten utan att det behöver ske någon verklig ökning av demenssjukligheten.
  6. Det finns stora variationer i andelen dödsfall som tillskrivs demens mellan olika svenska landsting, som jag skrev om den 22 augusti förra året. Exempelvis finns det en stark tendens att rapportera demens i Västerbotten, samtidigt som det är mindre vanligt i Dalarna och de småländska länen. Något uppenbart samband med variationer i riskfaktorer som utbildningsnivå eller kärlsjukdom finns inte. Detta kan tyda på att variationer i praxis när det gäller rapporteringen av dödsorsaker har stor betydelse för trenderna.

Demenssjukdomar är heller inte den enda sjukdomsgrupp där det går att observera suspekta ökningar av dödstalen bland äldre svenskar under de senaste decennierna. Dödstalen i hypertonisjukdomar (sjukdomar som explicit anges som orsakade av högt blodtryck) bland personer över 85 år var t.ex. sex gånger så höga 2013 som 1987. Detta trots sjunkande dödlighet i många sjukdomar där högt blodtryck är en riskfaktor (t.ex. kranskärlssjukdom och slaganfall). Av en eller annan anledning har det blivit vanligare att rapportera hypertoni snarare än ateroskleros som orsak till hjärtsjukdom bland äldre.

Det vore kanske önskvärt att låta göra en djupgående studie av faktorer relaterade till utfärdandet av dödsorsaksintygen och Socialstyrelsens kodning av dessa som påverkar benägenheten att rapportera demens eller blodtryckssjukdom som underliggande dödsorsak, i stil med vad som tidigare gjorts när det gäller reumatoid artrit (Lindahl 1985).

Referenser

IHME. 2014. ”GBD cause patterns”. http://vizhub.healthdata.org/gbd-cause-patterns/.

Lindahl, B. Ingemar B. 1985. Selection of the principal cause of death : studies on the basis of mortality statistics for rheumatoid arthritis. http://hdl.handle.net/10616/41591.

Lundell, Christina. 2014. ”Demenssjukdomar skördar allt fler liv”. Expressen (augusti 21). http://www.expressen.se/halsoliv/demenssjukdomar-skordar-allt-fler-liv/.

Matthews, Fiona E., Antony Arthur, Linda E Barnes, John Bond, Carol Jagger, Louise Robinson, och Carol Brayne. 2013. ”A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of england: results of the cognitive function and ageing study i and iI”. Lancet 382. doi:doi:10.1016/S0140-6736(13)61570-6.

SCB. 2013. ”Dödsorsaker 1911–1996”. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Historisk-statistik/Statistik-efter-serie/Sveriges-officiella-statistik-SOS-utg-1912-/Halso–och-sjukvard-1911-1996/Dodsorsaker-1911-1996–Causes-de-deces/.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Gå till Kina

Socialstyrelsen har nu offentliggjort statistiken över förra årets dödsorsaksmönster (tillgänglig via (Socialstyrelsen 2014)). Den bjuder inte på några större överraskningar: de flesta dör av cirkulationssjukdomar, cancer eller demens och trenden för åldersjusterade dödstal i framförallt den förstnämnda orsaksgruppen är fortsatt sjunkande. Jag har tidigare, t.ex. den 23 mars i år, gett exempel på hur Sverige och andra västländer numera har dödstal i medelåldern när det gäller bl.a. hjärtsjukdomar som, framför allt bland kvinnor, är lägre än de som återfanns i mitten av 1900-talet bland vissa befolkningar som då framställdes som hälsosamma i detta avseende.

Ännu ett exempel på problematiken kring vad som i dagens värld skall räknas som en ”frisk” befolkning när det gäller ”välfärdssjukdomar” utgörs av den kinesiska befolkning som studerats i det s.k. China–Cornell–Oxfordprojektet. Det är en ekologisk studie: data över orsaksspecifika dödstal (genomsnitt över åldrarna i intervallen 0–34 och 35–69 år), fysiologiska variabler och livsstilsfaktorer för ett stort antal kinesiska landsbygdssamhällen från i första hand 1970- och 80-talen finns tillgängliga via (China–Cornell–Oxford Project 2006). Dödstalen i t.ex. kranskärlssjukdom bland medelålders män i de kinesiska samhällena var bara en bråkdel av motsvarande dödstal i USA och England under den period studien pågick. Framför allt den amerikanske forskaren T. Colin Campbell, som inledningsvis ledde studien har satt dessa förhållanden i samband med de kinesiska befolkningarnas låga kolesterolnivåer och i huvudsak växtbaserade föda.

Nedanstående diagram visar fördelningen av genomsnittliga dödstal bland kvinnor och män över åldersgrupperna mellan 35 och 69 år i de kinesiska samhällena 1973–75 (den äldsta perioden med dödlighetsstatistik tillgänglig via (China–Cornell–Oxford Project 2006), normaliserat till motsvarande dödstal i Sverige 2013 (som representeras av tjock, röd linje), totalt och när det gäller cancer (grupp M023 i den kinesiska statistiken, motsvaras av ICD-10 C00–D48 i den moderna svenska statistiken), cirkulationssjukdom (M059/ICD-10 I00–I99 utom lungkärlssjukdom, I26–I28, som räknas till en annan grupp i den kinesiska statistiken), kranskärlssjukdom (IHD; M063/ICD-10 I20–I25) och slaganfall (M065/ICD-10 I60–I69).


Diagrammen (interaktiva Javascriptdiagram skapade med Gadfly) visar fördelning av dödstal i den kinesiska landsbygdsbefolkningen jämfört med Sverige 2013. Se huvudtext för källhänvisning och förklaring.

Kineserna hade, både bland kvinnor och män, genomgående högre totaldödlighet än nutida svenskar. Det behöver i och för sig inte vara något konstigt: de som talar om välfärdssjukdomar kan gå med på att befolkningar som är ”friska” med avseende på dessa ändå är kortlivade p.g.a. olika infektioner, mödradödlighet o.s.v. och samtidigt hävda att vi, om vi anammade deras livsstil men behöll vår höga hygieniska och medicinska standard, skulle få åtnjuta fortsatt låga dödsfall i sådana fattigdomssjukdomar och dessutom bli av med våra välfärdssjukdomar. När det gäller cancer finns det kinesiska byar med både lägre och högre dödstal än Sverige år 2013. I många av de fattiga kinesiska byarna var det vanligt med i vår del av världen relativt ovanliga cancerformer relaterade till kroniska infektioner, t.ex. magsäcks- och levercancer. Å andra sidan hade t.ex. kvinnorna klart lägre dödstal i bröstcancer än dagens svenskor – trots att de knappast hade haft tillgång till någon mammografiscreening.

När det gäller cirkulationssjukdomarna hade alla de kinesiska samhällena bland båda könen betydligt högre dödstal i slaganfall än Sverige 2013. Däremot hade männen i nästan alla samhällen lägre dödstal i kranskärlssjukdom än dagens svenskar. Eftersom dessa dödstal varit nedåtgående bland svenska män sedan 1980-talet är gapet desto större om man jämför med svenska män i studiens samtid. Dagens medelålders svenskor har högre kranskärlsdödlighet än kvinnorna i ca två tredjedelar av de kinesiska samhällena. Alla de kinesiska samhällena hade dock högre generell cirkulationsdödlighet bland kvinnor än dagens Sverige: medianen ligger ungefär i nivå med Sverige 1970 (statistik tillgänglig via (WHO) eller (SCB 2013)).

En återgång till 1970 års dödstal i cirkulationssjukdomar bland medelålders kvinnor vore att betrakta som en folkhälsokatastrof. Jag vill inte göra gällande att ett anammande i dagens Sverige av en sådan livsstil som de kinesiska kvinnorna hade skulle få sådana konsekvenser: vi har givetvis ett försteg, t.ex. när det gäller vår högt utvecklade sjukvård. Dock blir det i varje fall svårt att hävda att det avgörande för en befolknings dödstal i cirkulationssjukdom är livsstilen (som influerar insjuknandetalen) i förening med tillgången till sjukvård (som påverkar överlevnaden bland de insjuknade) och att ett anammande av den kinesiska livsstilen, när det gäller t.ex. matvanorna, skulle göra det möjligt för oss att behålla våra låga dödstal utan att folk behövde piller och kirurgi.

Referenser

China–Cornell–Oxford Project. 2006. ”Geographic study of mortality, biochemistry, diet and lifestyle in rural China”. http://www.ctsu.ox.ac.uk/~china/monograph/.

SCB. 2013. ”Dödsorsaker 1911–1996”. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Historisk-statistik/Statistik-efter-serie/Sveriges-officiella-statistik-SOS-utg-1912-/Halso–och-sjukvard-1911-1996/Dodsorsaker-1911-1996–Causes-de-deces/.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Öka takten

I artikeln (Sasieni m.fl. 2011), där författarna presenterar ett mått på livstidsrisken för cancer, som jag diskuterade i förra inlägget, säger de om den enklaste metoden för att mäta cancerinsjuknande i en befolkning, nämligen ”crude incidence rate” (antalet fall delat med folkmängden under t.ex. ett år), att den saknar vardaglig tolkning och gör att jämförelser mellan befolkningar med olika åldersstruktur blir missvisande, eftersom incidensen varierar kraftigt med åldern. Använder man direkt åldersstandardisering (ett vägt medelvärde av åldersspecifika incidenstal) resulterar det i en siffra som i allmänhet är än mindre intuitivt begriplig, hävdar de.

Jo, även frånsett problemet att incidensen varierar med åldern verkar det vara svårt att ge en någorlunda rättvisande populär förklaring av den aktuella typen av mått, som mäter antalet händelser (sjukdomsfall, dödsfall etc.) i relation till exponeringstid, trots att resultat från epidemiologiska studier mycket ofta presenteras i termer av sådana mått, eller kvoter mellan dem (”hazard ratio”). Ofta ges förklaringar i termer av ”risk”, vilket blir missvisande, som jag varit inne på den 20 maj i år och den 29 juli 2011.

Om hazardkvoten för död oavsett orsak är 2 för en grupp som är exponerad för en miljöfaktor \(A\) kan det återges i media i stil med att ”de som utsattes för \(A\) hade fördubblad risk att dö” rätt och slätt (eller kanske vanligare ”\(A\) fördubblar risken att dö”, vilket också är problematiskt därför att det ger vid handen orsakssamband, som oftast inte följer självklart av de statistiska samband som observerats). Då brukar det också vara någon som protesterar: ”risken att dö är väl alltid 100 procent?” Uppenbarligen tolkas ”risk” som ”risk över en obegränsad tid”. Andra exempel på förekommande översättningar är ”\(A\) fördubblar risken att dö under studieperioden” och ”\(A\) fördubblar risken att dö i förtid”. Det första är inkorrekt, och det andra är förvirrande. Det har en klang av halvsmält metafysik, som att det skulle finnas någon ålder då det var ”meningen” att det vi skulle dö (se (The old days 2012) för en likartad synpunkt), och om man preciserar det till att dö före någon specifik ålder blir det också en inkorrekt tolkning av vad en hazardkvot på 2 innebär.

I många studier redovisar man hazardkvot för orsaksspecifik dödlighet eller insjuknande snarare än total dödlighet. Om hazardkvoten för t.ex. död i cancer är 2 för en grupp som är exponerad för \(B\) kan det återges som ”\(B\) fördubblar risken att dö av cancer”. Om folk tolkar ”risk” även här som ”risk över en obegränsad tid”, kan det hända att de sväljer det. Det är inte absurt att olika faktorer skulle modifiera risken att förr eller senare dö av cancer: vi vet att andelen av alla dödsfall som orsakas av cancer varierar en del mellan olika befolkningar. Tolkningen av hazardkvot som ”risk över obestämd tid” blir dock inte mer korrekt för det, utan den riskerar tvärtom att ge upphov till bestående missförstånd. Om \(B\) inte ökar hazards för konkurrerande dödlighet kommer ökade hazards att leda till en ökning av sannolikheten att förr eller senare dö av cancer, men riskkvoten mellan de som exponerats för \(B\) och de som inte gjort det är inte samma som hazardkvoten. Om t.ex. risken för de oexponerade är 25 procent, kan ingen faktor medföra en riskkvot större än 4, vilket skulle innebära en 100-procentig risk. Däremot kan hazardkvoten mycket väl vara större. Om \(B\) dessutom ökar hazards för död av annat än cancer, kan den minska sannolikheten att förr eller senare dö av cancer, genom att fler hinner dö av något annat. I Sverige har t.ex. kvinnor lägre hazards för död i sjukdomar i cirkulationsorgan än män, men något högre livstidssannolikhet (på grund av mindre konkurrens från annan dödlighet, i t.ex. självmord, olyckor och alkoholskador).

”Dödlighet”, ”dödstal” och ”insjuknande(tal)” är exempel på uttryck som inte behöver innebära någon sannolikhetsförvirring. Däremot kanske de innehåller mångtydigheter som kan vålla andra missförstånd: ”dödstal” kanske kan tolkas som absolut antal döda, och ”dödlighet” i en sjukdom kan sammanblandas med det som kallas ”letaliet”, alltså andelen av de som drabbas av sjukdomen som dör av den, eller dör inom en viss tid.

Hur vore det om uttryck som ”hazardkvot för död på 2 bland de som utsätts för \(A\)” helt enkelt översattes med ”de som utsattes för \(A\) dog i dubbelt så snabb takt som de som inte gjorde det”. Jag har aldrig sett ett sådant uttryckssätt användas, men det tycks mig som om det skulle ge en ganska bra uppfattning av vad det handlar om. Uttryckssättet fungerar på befolkningsnivå snarare än individnivå: det ger ingen mening att säga att något fördubblar den takt med vilken en individ dör. Det skulle inte fungera att använda sig av personligt tilltal i stil med ”\(A\) fördubblar din risk att dö”, som medier är förtjusta i, men det vore kanske inte mycket att sörja.

Referenser

Sasieni, P.D., J. Shelton, N. Ormiston-Smith, C.S. Thomson, och P.B. Silcocks. 2011. ”What is the lifetime risk of developing cancer?: The effect of adjusting for multiple primaries”. British Journal of Cancer 105. doi:doi:10.1038/bjc.2011.250.

The old days. 2012. ”Om att ’dö i förtid’”. http://theolddays.blogg.se/2012/april/om-att-do-i-fortid.html.