Med anledning av offentliggörandet av 2013 års dödsorsaksstatistik i förra veckan publicerade Expressen en artikel med rubriken ”Demenssjukdomar skördar allt fler liv” (Lundell 2014). Med tanke på att rapporterade dödstal i demenssjukdomar länge varit på uppåtgående och att de (om vi definierar ”demens” som ICD-10 F00–F09 och G30–G32, som inkluderar vaskulär och ospecificerad demens, Alzheimers sjukdom och s.k. Lewybodydemens) numera står för 11 procent av dödsfallen bland kvinnor i Sverige, och 6 procent av dödsfallen bland män, är det knappast överraskande att sådana rubriker dyker upp. I artikeln intervjuas Jesper Hörnblad på Socialstyrelsen, som säger att de inte vet varför dödstalen ökat: läkaren kanske är mer uppmärksamma på demens, men det ”kan också vara något som gör att folk blir mer dementa”. Jag har skrivit en del om trenden med ökande demensdödlighet tidigare, och jag vill hävda att trenden inte ger oss någon större anledning att tro att det skett någon genuin ökning av insjuknandet i demens, av flera skäl:

1. I den nu aktuella statistiken redovisas trender tillbaka till 1987, när klassifikationen ICD-9 infördes, men ökningen av demensdödlighet går längre tillbaka än så. I statistik från början av 1970-talet (tillgänglig via (SCB 2013)) var det t.ex. inte mer än 0,1–0,2 procent av dödsfallen som tillskrevs ”senil och presenil psykos”. Om vi tänker oss att ökningen av demensdödsfallen sedan dess speglar en verklig ökning av demenssjukligheten tvingas vi dra slutsatsen att demens i Sverige 1970 var ett närmast exotiskt tillstånd. Jag tror inte att någon som arbetade i äldreomsorgen då, och själv har minnet i behåll, skulle hålla med om detta.
2. Om ökningen av demensdödlighet förklaras av ändrat sätt att rapportera dödsorsaker, skulle vi förvänta oss en kompenserande minskning av dödligheten i sådana tillstånd som annars kunde ha rapporterats som underliggande dödsorsak bland dementa. Så har också skett när det gäller t.ex. influensa/lunginflammation och åderförkalkning, som jag skrev om den 16 februari 2012: andelen dödsfall bland personer över 85 år som tillskrivs demens/neurodegenerativa sjukdomar, luftvägsinfektioner eller ateroskleros har knappast förändrats sedan 1987 (och den totala dödligheten i åldersgruppen har inte ökat).
3. Det finns i hela den rika världen en tendens att allt oftare tillskriva dödsfall bland äldre demens (se (WHO) eller (IHME 2014)). Detta gäller också England, men studier som gjorts där visar på sjunkande prevalens av demens bland personer över 65 år i yngre kohorter, vilket tillskrivits bättre kärlhälsa (Matthews m.fl. 2013). Å andra sidan finns studier från Sverige som visat på ökande prevalens av demens bland personer över 85 år, som jag också berörde den 16 februari 2012. Detta tycks ha samband med att äldre som genomgått kranskärlsoperationer ofta drabbats av demens, och att dessa operationer blivit vanligare, så det kan tvärtom vara frågan om selektiv överlevnad bland personer som ligger i riskzonen för demens p.g.a. dålig kärlhälsa. Kanske har dessa faktorer medfört att prevalensen utvecklats i olika riktning inom olika åldersgrupper: de flesta deltagarna i (Matthews m.fl. 2013) var yngre än 85 år.
4. Ökningen av dödligheten i demens och neurodegenerativa sjukdomar är, som jag skrev om den 21 april 2012 störst i de äldsta åldersgrupperna (både i absoluta och relativa tal), där osäkerheten i rapporteringen och betydelsen av selektiv överlevnad torde vara som störst. Bland kvinnor under 65 år syns ingen ökning alls sedan slutet av 80-talet.
5. En svensk studie, som jag också berörde den 21 april 2012, visade på att hälften av alla dödsfall bland kvinnor över 85 år i Göteborg under perioden 1987–94 kunde tillskrivas överdödlighet bland dementa. Detta är långt över andelen i åldersgruppen som ens idag får demens rapporterad på dödsorsaksintyget, och det tyder på att det kan finnas utrymme för fortsatt expansion av den rapporterade demensdödligheten utan att det behöver ske någon verklig ökning av demenssjukligheten.
6. Det finns stora variationer i andelen dödsfall som tillskrivs demens mellan olika svenska landsting, som jag skrev om den 22 augusti förra året. Exempelvis finns det en stark tendens att rapportera demens i Västerbotten, samtidigt som det är mindre vanligt i Dalarna och de småländska länen. Något uppenbart samband med variationer i riskfaktorer som utbildningsnivå eller kärlsjukdom finns inte. Detta kan tyda på att variationer i praxis när det gäller rapporteringen av dödsorsaker har stor betydelse för trenderna.

Demenssjukdomar är heller inte den enda sjukdomsgrupp där det går att observera suspekta ökningar av dödstalen bland äldre svenskar under de senaste decennierna. Dödstalen i hypertonisjukdomar (sjukdomar som explicit anges som orsakade av högt blodtryck) bland personer över 85 år var t.ex. sex gånger så höga 2013 som 1987. Detta trots sjunkande dödlighet i många sjukdomar där högt blodtryck är en riskfaktor (t.ex. kranskärlssjukdom och slaganfall). Av en eller annan anledning har det blivit vanligare att rapportera hypertoni snarare än ateroskleros som orsak till hjärtsjukdom bland äldre.

Det vore kanske önskvärt att låta göra en djupgående studie av faktorer relaterade till utfärdandet av dödsorsaksintygen och Socialstyrelsens kodning av dessa som påverkar benägenheten att rapportera demens eller blodtryckssjukdom som underliggande dödsorsak, i stil med vad som tidigare gjorts när det gäller reumatoid artrit (Lindahl 1985).