Sjuk sköterska

Det har uppstått en del rabalder i USA i anslutning till det tredje där diagnostiserade ebolafallet i samband med det pågående utbrottet – sköterskan Amber Vinson, som varit med om att ta hand om det första fallet, den numera avlidne Thomas Eric Duncan (Armstrong m.fl. 2014). Tydligen hade hon flugit från Ohio till Texas under måndagen den 13 oktober. Innan hon flög hade hon hört sig för med CDC om det var tillrådligt att ge sig ut och flyga på ett vanligt passagerarflyg: hon hade nämligen konstaterat att hon hade en temperatur på \(99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\), det vill säga \(37{,}5\:^{\circ}\mathrm{C}\). CDC sade att det var grönt: hon hade inga andra ebolasymptom, och tröskelvärdet de använder sig av för att fastställa hög risk ligger på \(100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\), alltså \(38\:^{\circ}\mathrm{C}\). Dagen efter rapporterade Vinson att hon fått feber (\(100{,}3\:^{\circ}\mathrm{F}\), enligt de senaste uppgifterna i amerikanska media (Raab 2014)), varefter hon lät sig isoleras på sjukhus, där det kunde konstateras att hon hade ebola.

Jag kan undra vad J.H.P. Paton hade tyckt om CDC:s förfarande. Den 1 september förra året skrev jag om hur Paton i artikeln (Paton 1932) hävdade att redan en temperatur i munnen på \(98{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) (\(\approx 36{,}9\:^{\circ}\mathrm{C}\)) hos flickor i åldern 14–17 år innebär en avvikelse från det normala och kan vara ett tidigt tecken på allvarlig infektion, som mässling, om det pågår spridning av sådana infektioner. Paton ger exempel både på hur nonchalerande av temperaturer kring \(98{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) orsakat mässlingsutbrott i skolor och på hur utbrott förhindrats genom isolering av flickor med sådana temperaturer.

Det är möjligt att de normalvärden som Paton rapporterade är orimligt låga, och det måste betonas att ebola inte är smittsamt i samma grad som mässling, speciellt inte om patienten inte har blödningar eller kräkningar. Men idén att akuta virusinfektioner ofta har en ”prodromalfas” med lätt förhöjd temperatur är, vad jag kan se, fortfarande dåligt utforskad.

Vinson måste hur som helst ha uppfattat sin temperatur på \(99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\) som något avvikande, annars skulle hon knappast ha kontaktat CDC till att börja med. Tillfälliga icke febrila temperaturökningar kan förstås uppkomma genom intensiv fysisk aktivitet, kaffedrickande (vid mätning i munnen) o.s.v., men vi får väl utgå från att Vinson, i egenskap av sjuksköterska, sett till att eliminera sådana felkällor (som Paton gjort i sina studier). Temperaturökningen kunde ha varit ett tecken på någon annan, mindre allvarlig, infektion med t.ex. ett luftvägsvirus. Det är inte influensasäsong nu (och det ter sig sannolikt att den kommande säsongen kommer att leda till en ökning av falsklarm för ebola, både i USA och andra länder på norra halvklotet), men lindriga febrila luftvägsinfektioner kan förekomma året runt. Men i så fall, givet att ökningen var orsakad av att Vinson hade en infektion i kroppen, kan jag undra vad det har för relevans att hennes temperatur var under tröskelvärdet på \(100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\).

Problematiken kan illustreras med s.k. bayesfaktorer. Säg att vi har observerat en förhöjd temperatur \(T=x\) hos en patient och har två hypoteser: \(E\), att patienten har begynnande ebola, och \(L\), att patienten har en infektion orsakad av luftvägsvirus eller annan i sammanhanget trivial åkomma. Om \(P(A|B)\) är den konditionala sannolikheten för händelse/påstående \(A\) givet \(B\) kan vi definiera bayesfaktorn \(K=P(T=x|E)/P(T=x|L)\) som ett mått på hur stark evidens temperaturökningen ger för att patienten har ebola snarare än en febril luftvägsinfektion. Frågan är om \(K\) är högre om \(T=100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) än om \(T=99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\). Det är knappast självklart att det är så i ett fall som Vinsons, där patienten inte har några mer specifika infektionssymptom: många virusinfektioner i luftvägarna, t.ex. influensa, kan ge ganska hög feber innan uttalade luftvägssymptom debuterar. Men om faktorn inte är högre frågar jag mig vad det finns för reson i att ge patienten flygförbud vid den högre temperaturen men inte den lägre. Jag tänker mig att CDC:s tröskelvärde inte har sin grund i sådana faktorer utan snarare i behovet att skilja verklig feber från tillfälliga temperaturökningar som inte beror på sjukdom, vilket alltså inte skulle vara relevant i detta fall.

Referenser

Armstrong, Jordan, Tanya Eiserer, Marjorie Owens, och Walt Zwirko. 2014. ”Ebola nurse got CDC OK for airline ride”. WFAA (oktober 15). http://www.wfaa.com/story/news/health/2014/10/15/second-dallas-hospital-worker-diagnosed-ebola/17290677/.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Raab, Lauren. 2014. ”Ebola patient Amber Vinson’s family disputes CDC story, gets a lawyer”. Los Angeles Times (oktober 19). http://www.latimes.com/nation/nationnow/la-na-nn-amber-vinson-ebola-20141019-story.html.

Ohälsodelning

Den 28 juli skrev jag här med anledning av en krönika av Elisabet Höglund: hon påstod att allt fler unga svenskar dör av cancer, vilket hon grundat på läsning av dödsannonserna i tidningar. Officiell statistik visar dock det motsatta. Visserligen kan tolkningen av denna vara problematisk, som i fallet med den ökade demensdödligheten jag skrev om i förrförra inlägget, men när det gäller trender för cancerdödlighet bland yngre måste den nog betraktas som mer tillförlitlig än någons intryck utifrån personlig läsning av dödsannonser. Samtidigt hade jag idén att det mycket väl kunde finnas en verklig trend med fler rapporterade cancerdödsfall bland dödsannonserna, men att den i så fall berodde på en ökad benägenhet att tala öppet om sjukdomar.

Jag kommer ihåg en februarikväll 1999: vi satt och tittade på nyheterna, och rätt vad det var sade nyhetsuppläsaren att Björn Afzelius avlidit. Det kändes snopet: han var 52 år, och jag hade inte hört något om att han skulle befinna sig i någon livshotande situation. Just nu går en dokumentärfilm om Afzelius, Tusen bitar, på bio. Vad jag sett har den genomgående fått bra recensioner. Jag såg den nyligen, och den gjorde mig inte heller besviken.

Filmen innehöll åtskilligt av intresse om olika aspekter av Afzelius liv och verk, men för att anknyta till temat här var det ljudklipp från den sista intervjun med honom, i december 1998. Journalisten hävdade att det gick rykten om hans hälsa och undrade om det var något han ville kommentera. Afzelius svarade att han inte hört något sådant, och att allt bara var bra. Vid det tillfället hade han i över ett år känt till att han led av lungcancer, men han ville inte att det skulle komma till allmänhetens kännedom medan han levde, vilket han också lyckades avstyra, även om det kom ut ganska omedelbart efter hans död. Vad som än låg bakom hans val kan det ses som typiskt för en attityd som länge varit förhärskande i Sverige men som verkar ha börjat luckras upp på senare år, något som jag alltså tänker mig kan leda till en illusion av ökad sjuklighet eller dödlighet i t.ex. cancer.

Till en del kanske tendensen till ökad öppenhet kan förklaras av amerikanskt inflytande. Ronald Reagan, en person som inte hade mycket gemensamt med Björn Afzelius åsiktsmässigt, och syntes i klipp i filmen när Nicaragua behandlades, skulle t.ex. på 90-talet gå ut med att han led av alzheimers, något som nämns i SBU:s rapport om demens (SBU 2008, 74). Kanske har han, genom den ökade uppmärksamhet kring alzheimers detta medförde, till och med bidragit till att påverka den officiella statistiken när det gäller demens som dödsorsak, även om den ökande trenden börjat tidigare.

Själv hade jag annars under senvintern 1999 intrycket att det var ovanligt mycket folk som dog i Sverige. Utifrån min omgivning, framför allt gymnasieskolan där jag gick, hade jag dessutom intrycket att det var ovanligt mycket influensa. Var dessa saker också bara inbillning? Nej, om man tittar i årsrapporterna från dåvarande Smittskyddsinstitutet var det under de månaderna både högt antal döda och högt antal labbrapporterade influensafall, jämfört med närliggande år (Smittskyddsintitutet 2011, 27). Antalet influensafall var visserligen lågt jämfört med åren efter 2009, men det beror på lägre rapportering. Det var av allt att döma en hård säsong med influensa A(H3N2). För de unga personer där jag observerade de flesta fallen i min omgivning var sjukdomen i regel övergående, men den bidrog till att förkorta livet för många äldre svenskar, även om de flesta dödsfallen under vintern 1999 förstås inte var influensarelaterade.

I filmen medverkade Björn Afzelius båda döttrar, Rebecca och Isabelle, som fick ge namn åt var sin sång av fadern och även åt hans skivbolag, Rebelle Records. Isabelle Afzelius är lika gammal som jag, och Rebecca Afzelius är ett par år äldre och hade tydligen tagit studenten 1998. Medan många av mina gymnasiekamrater besvärades av influensa råkade de alltså ut för något som uppenbarligen var betydligt smärtsammare.1

Referenser

SBU. 2008. Dementia – etiology and epidemiology : a systematic review : June 2008 vol. 1. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content1/1/Dementia_vol1.pdf.

Smittskyddsintitutet. 2011. Influensa i Sverige säsongen 2010–2011. http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/15029/influensa-i-sverige-2010-2011.pdf.

Smolderen, Kim GE, Ad JJM Vingerhoets, Marcel A Croon, och Johan Denollet. 2007. ”Personality, psychological stress, and self-reported influenza symptomatology”. BMC Public Health 7. doi:doi:10.1186/1471-2458-7-339.


  1. Det ena behöver i och för sig inte utesluta det andra, möjligen kan det öka risken (Smolderen m.fl. 2007).

Svårt att klara sig utan Y

I dagarna har det i svenska medier förekommit rubriker som ”Y-kromosomen kan ligga bakom männens kortare liv” (Bratt 2014) och ”Förlust av Y-kromosom kan förklara mäns ökade cancerrisk” (Waldeck 2014). Bakgrunden är en nyligen publicerad svensk studie från en forskargrupp vid Uppsala universitet (Forsberg m.fl. 2014), där män som vid studien början var 70–84 år gamla följts i upp till 20 år. Det huvudsakliga resultatet är att män med hög grad av förlust av Y-kromosomen i sina vita blodkroppar har påtagligt ökad total dödlighet (hazardkvot 1,91; 95-procentigt konfidensintervall 1,17–3,13) och dödlighet i cancer även bortsett från s.k. hematologisk cancer, som leukemi (3,62; 1,56–8,41). Det författarna tänker sig är att det åtminstone ”could help in explaining” varför män har högre insjuknande och dödlighet i de flesta typer av icke könsrelaterad cancer. Jo, kanske är det en delförklaring, även om en sådan studie inte kan fastställa orsakssamband. Fast det är knappast den enda förklaringen: könsskillnader i exponering för miljöfaktorer som rökning och cancerogena ämnen i arbetslivet (men kan Y-kromosomförlusten i sin tur vara delvis relaterad till miljöfaktorer?) spelar också in. Som jag visade på den 29 mars 2013 har t.ex. den manliga överdödligheten i lungcancer i Sverige minskat påtagligt sedan 80-talet inom alla åldersgrupper där det inträffar tillräckligt många fall för att statistiken skall vara någorlunda tillförlitlig, vilket säkerligen speglar olika utveckling av kvinnors och mäns rökvanor. Men kanske spelar Y-kromosomförlusten ändå större roll för generell manlig överdödlighet i cancer i hög ålder, som bland de män som ingick i studien.

Forskarna gör inga anspråk i studien på att kromsomförlusten skulle förklara all manlig överdödlighet. I pressmeddelandet från Uppsala universitet (Waara 2014) påtalas på flera ställen att män har kortare livslängd än kvinnor, och studien framställs som relevant för att förklara detta, även om det inte sägs att kromosomförlusten är den enda eller huvudsakliga förklaringen. Sedan har artiklar som (Bratt 2014) som sagt försetts med rubriker som att ”Y-kromosomen kan ligga bakom männens kortare liv” och formuleringar i ingressen som att forskarna kan ha funnit ”förklaringen” till både varför män lever kortare och har högre cancerrisk än kvinnor. I ingressen till (Waldeck 2014) sägs också, efter påtalande av mäns kortare livslängd och högre cancerrisk i förhållande till kvinnor, att kromosomförlusten ”kan ligga bakom männens högre dödlighet”. Men att hävda att hela skillnaden i förväntad livslängd mellan män och kvinnor skulle bero på kromosomförlusten, som DN- och SVT-artiklarna antyder, vore absurt. Män har högre dödlighet än kvinnor i t.ex. olyckor, självmord och alkoholrelaterade orsaker. Kan kromsomförlusten ha betydelse för åldersrelaterad dödlighet i andra orsaker än cancer där det finns manlig överdödlighet, t.ex. kranskärlssjukdom? I den aktuella studien gick det i alla fall inte att påvisa några samband mellan kromosomförlust och dödlighet i andra orsaker än cancer (som rimligen till största delen utgjordes av kranskärlssjukdom och andra sjukdomar i cirkulationsorganen).

När det gäller den betydelse cancer har för mäns kortare livslängd visade jag den 4 april 2011 på hur mycket livslängden i Sverige skulle öka vid eliminering av dödligheten i tumörer och cirkulationssjukdomar (under antagande om oberoende mellan dödsorsakerna). Eliminering av tumördödligheten skulle öka livslängden något mer bland kvinnor än bland män och alltså öka livslängdsklyftan. Även om män har en överdödlighet i cancer efter 60-årsåldern är cancer för män inte på samma sätt som för kvinnor det dominerande hindret för att bli gammal (se diagram nedan).

Andel dödsfall ICD-kapitel kvinnor Sverige 2012 Andel dödsfall ICD-kapitel män Sverige 2012 Diagrammen visar andel dödsfall efter kapitel i ICD-10 bland kvnnor och män i åldersgrupperna från 20–24 till 90– år i Sverige 2012. Baserat på data från (Socialstyrelsen 2013).

I anslutning till detta kan jag anknyta till det jag skrev om i förra inlägget, om mina försök att plädera för mer forskning kring samband mellan p-piller och sjuklighet i akuta infektioner (har nu skickat meddelande till SBU om en möjlig kunskapslucka i frågan) och det jag skrev om den 6 mars om att en möjlig tradeoff mellan cancer och akuta infektioner med feber, som tänkts kunna förklaras av immunförsvarets reaktioner, skulle vara speciellt relevant för yngre och medelålders kvinnor, p.g.a. den dominerande ställning cancer har som orsak till sjukdomsrelaterad dödlighet i denna grupp (i populationer där t.ex. hjärtsjukdomar, där akuta infektioner kan ha skadlig effekt, är vanligare dödsorsaker kanske effekterna på total dödlighet skulle bli annorlunda, även om den cancerskyddande effekten fanns även där). Om p-piller leder till att kvinnor i fertil ålder får litet fler akuta virusinfektioner med feber kanske det på det hela taget är bra ur hälsosynpunkt: de får mycket sällan några bestående men av infektionerna, men det skulle ge ett visst skydd mot cancer. Epidemiologiska studier har visat på lägre cancerdödlighet bland kvinnor som använt p-piller, som inte bara verkar vara relaterad till hormonrelaterad cancer i livmoder och äggstockar (Hannaford m.fl. 2010). Det finns dock knappast tillräcklig evidens för orsakssamband, och även om p-piller på det hela medför minskad dödlighet i cancer genom den ena eller den andra mekanismen skulle nog de flesta kvinnor, för vilka det är aktuellt att välja preventivmedel, föredra att få möjlighet till allsidig information om både positiva och negativa effekter.

En av de saker som låg till grund för att jag ansåg att det skulle vara värt att utreda samband mellan p-piller och infektionssjuklighet var observationen att kvinnor tycks ha högre sjuklighet än män i framför allt virusorsakade luftvägsinfektioner i de åldersgrupper där flest äter p-piller. Vissa forskare har kopplat högre sjuklighet och dödlighet i influensa bland kvinnor till att deras immunförsvar reagerar starkare med proinflammatoriska signalämnen. Detta kan medföra effektivare bekämpning av infektioner och mer robust skydd vid vaccination men också ökad risk för autoimmuna sjukdomar och för skadliga överreaktioner vid vissa infektioner, som influensa (Klein, Hodgson, och Robinson 2012). En sådan hypotes behöver kanske inte heller vara oförenlig med det jag skrivit tidigare om minskad aktivitet hos naturliga mördarceller som förklaring till könsskillnader i luftvägsinfektioner: om t.ex. influensasmitta inte effektivt kan elimineras av interferon och naturliga mördarceller blir det ökad belastning på ”andra linjens försvar” som ger upphov till starkare inflammatorisk reaktion (Linde m.fl. 2009) – och kanske av andra orsaker är mer reaktivt hos kvinnor.

Är det kanske rentav så att kvinnors lägre cancerrisk är relaterad till att de får en starkare immunreaktion (vilket t.ex. skulle kunna yttra sig i att de oftare reagerar med feber) vid exponering för olika smittämnen? Ett problem med en sådan hypotes vore dock att männens relativa skydd mot influensa verkar avta med stigande ålder, medan den relativa manliga överdödligheten i cancer tvärtom ökar med stigande ålder. Men man kunde hävda att sambandet fördunklats av sådant som att det tar lång tid att utveckla cancer, av att könshormonrelaterad cancer tenderar att drabba kvinnor tidigare än män och av att män i äldre generationer varit mer utsatta för cancerframkallande livsstils- och yrkesfaktorer.

Referenser

Bratt, Anna. 2014. ”Y-kromosomen kan ligga bakom männens kortare liv”. DN (April 28). http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/y-kromosomen-kan-ligga-bakom-mannens-kortare-liv/.

Forsberg, Lars A., Chiara Rasi, Niklas Malmqvist, Hanna Davies, Saichand Pasupulati, Geeta Pakalapati, Johanna Sandgren, m.fl. 2014. ”Mosaic loss of chromosome Y in peripheral blood is associated with shorter survival and higher risk of cancer”. Nature Genetics advance online publication (Apr 28). doi:10.1038/ng.2966.

Hannaford, Philip C., Lisa Iversen, Tatiana V. Macfarlane, Alison M. Elliott, Valerie Angus, och Amanda J. Lee. 2010. ”Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study”. BMJ 340. doi:10.1136/bmj.c927.

Klein, Sabra L., Andrea Hodgson, och Dionne P. Robinson. 2012. ”Mechanisms of sex disparities in influenza pathogenesis”. Journal of Leukocyte Biology 92. doi:10.1189/jlb.0811427.

Linde, Annika, Mia Brytting, Johan Struwe, och Jan Albert. 2009. ”Darwins principer styr utvecklingen av A/H1N1”. Läkartidningen 106. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=12085.

Socialstyrelsen. 2013. Dödsorsaker 2012. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6/Sidor/default.aspx.

Waara, Anneli. 2014. ”Förlust av Y-kromosom kan ge män kortare livslängd och högre cancerrisk”. Uppsala universitet (April 29). http://www.uu.se/forskning/forskningsnytt/artikel/?id=3394&area=2,4,10,16&typ=artikel&na=&lang=sv.

Waldeck, Lovisa. 2014. ”Förlust av Y-kromosom kan förklara mäns ökade cancerrisk”. SVT.se (April 29). http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/forlust-av-y-kromosom-kan-forklara-mans-okade-cancerrisk.

Orsakar jag oönskade graviditeter?

För någon vecka sedan skrev jag ihop ett manus till en debattartikel, där jag beskrev det åldersspecifika samband mellan könskvoter för antibiotikabehandling och sjukhusvård för vissa kategorier av infektionsdiagnoser som jag skrivit litet om tidigare, senast i förra inlägget, och jag hävdade att det kanske vore intressant att ordna en registerstudie för att testa hypotesen att p-pilleranvändning kunde bidra till kvinnlig översjuklighet i vissa åldersgrupper. Dessutom argumenterade jag för att ett sådant samband kunde ha viss biologisk rimlighet, med hänvisning till fynd hos (Scanlan m.fl. 1995) om reducerad aktivitet av naturliga mördarceller (NKA) bland p-pilleranvändare jämfört med andra kvinnor.

Jag skickade manuset till Läkartidningen. Någon publicering där blir det dock inte. De hänvisade för det första till att det skulle riskera att skrämma upp kvinnor så att de slutade med sina p-piller. Sedan påtalade de att sådana registerstudier jag föreslog ändå inte skulle ha något större evidensvärde, eftersom de skulle vara så behäftade med confounders. Slutligen påstod de att hypotesen skulle vara teoretiskt orimlig, och här hänvisade de till forskning från Andreas Madestam.

Ja, jag kan ju inte säga att det är uteslutet att vissa p-pillerätande kvinnor skulle ha blivit uppskrämda och slutat med pillren. Dock gjorde jag inte anspråk på att ha någon nämnvärd evidens för hypotesen i dagsläget, och – till skillnad från tidigare uppmärksammade larm om samband med blodproppar – handlade det inte om att kvinnor skulle falla ned döda eller få obotliga skador till följd av pillren, utan om att de skulle kunna få några fler dagar med förkylningar, influensor och liknande. Det skulle vara ett problem på samhällsnivå mer än på individnivå – sjukdomarna är generellt relativt lindriga, men eftersom de är mycket vanliga och det är en mycket stor andel av de fertila kvinnorna som äter p-piller skulle även en liten relativ incidensökning kunna leda till en betydande samlad sjukdomsbörda.

När riskökningen för blodproppar vid p-pilleranvändning (som är mycket liten i absoluta tal hos i övrigt friska kvinnor) kommer på tal brukar det för övrigt vara någon som framhåller att riskökningen är större vid graviditet. Ett analogt resonemang kunde kanske föras här: även om p-piller kanske ökar frekvensen av vissa luftvägsinfektioner medför både graviditet och den efterföljande kontakten med småbarn under flera års tid (om graviditeten fullföljs) en större börda av mer frekventa eller förvärrade infektioner (kvinnor som är gravida i andra eller tredje trimestern räknas numera till riskgrupperna för influensavaccination i Sverige). Å andra sidan kan man förstås hävda att mer relevant att jämföra med alternativa preventivmetoder än med graviditet.

Problem med confounders finns mer eller mindre i alla epidemiologiska studier, och ofta förmedlas dessvärre tolkningar av orsakssamband från sådana studier okritiskt via massmedia. Jag är medveten om att en enstaka registerstudie inte ensam skulle kunna ge stark evidens för att p-piller påverkar infektionssjukligheten. Dock skulle uppgifterna i läkemedels- och slutenvårdsregistret i detta fall kunna användas för att testa orsakssamband utifrån vissa av de s.k. Bradford Hill-kriterierna (Hill 1965): det skulle t.ex. gå att titta på styrkan hos ett eventuellt samband mellan p-piller och infektionssjuklighet, på temporaliteten (ökar infektionssjukligheten efter att kvinnorna börjat med p-piller, minskar den igen efter att de slutat?) och specificiteten (om sambandet vore specifikt för behandling och vård som riktas mot infektioner som kan kopplas till reducerad NKA). En dansk registerbaserad kohortstudie som testat samband mellan MPR-vaccination av småbarn och sjukhusvård för vissa infektionssjukdomar, bl.a. övre luftvägsinfektioner, virus- och bakterieorsakade lunginflammationer och meningit, och inte kunnat hitta några samband, har i SBU:s litteraturgenomgång om vacciner till barn tillskrivits medelhögt bevisvärde (SBU 2009, 351). Finns det skäl att tro att problemet med confounders skulle vara större om man gjorde en studie med liknande upplägg för att testa samband mellan p-pilleranvändning och i stort sett samma sjukdomsdiagnoser bland kvinnor i fertil ålder? Vissa tänkbara confounders, som kontakt med småbarn (i den mån man inte skulle kunna justera för faktorer som är relaterade till detta), kunde kanske väntas verka snedvridande på ett sätt som skulle innebära underskattning av eventuella positiva samband mellan p-piller och infektioner.

Andreas Madestam, som de alltså hänvisade till, är en nationalekonom som är verksam vid Stockholms universitet. Den enda forskning av honom som handlar om p-piller som jag kan hitta handlar om barn till kvinnor i Sverige som fått möjlighet till subventionerade p-piller (se hans SU-sida för översikt): han påvisar vissa positiva hälsoutfall hos dessa barn, som lägre förekomst av låg födelsevikt och lägre dödlighet i plötslig spädbarnsdöd. Jag kan inte se att det finns något i hans och hans medarbetares forskning som på något sätt är relevant för hypotesen att p-pillerätande kvinnor skulle drabbas av ökad sjuklighet i vissa infektioner.

Om p-piller skulle ha negativa effekter på NKA behöver det dock inte förklara alla könsskillnader i infektionssjuklighet i p-pillerätande åldersgrupper. I (Yovel, Shakhar, och Ben-Eliyahu 2001) påvisades reducerad NKA även hos menstruerande kvinnor i åldern 20–29 år jämfört med jämnåriga män. Kvinnor som åt p-piller hade lägst NKA, men skillnaden var inte statistiskt signifikant jämfört med menstruerande kvinnor. En studie från 2012 visade på en översjuklighet för luftvägsinfektioner även bland unga japanska kvinnor (Eshima m.fl. 2012). Eftersom andelen p-pilleranvändare är mycket låg i Japan (WHO 2013), samtidigt som Japan är ett rikt samhälle med låga födelsetal (vilket innebär att det kanske inte är plausibelt att sjukligheten där, till skillnad från i Sverige, förklaras av hög kontakt med småbarn), skulle det kunna tala emot att p-piller är en avgörande faktor för översjukligheten. Om det sedan är en bidragande faktor vet vi inte, och vi lär som sagt inte få reda på det heller.

Referenser

Eshima, Nobuoki, Osamu Tokumaru, Shohei Hara, Kira Bacal, Seigo Korematsu, Shigeru Karukaya, Kiyo Uruma, Nobuhiko Okabe, och Toyojiro Matsuishi. 2012. ”Age-Specific Sex-Related Differences in Infections: A Statistical Analysis of National Surveillance Data in Japan”. PLoS ONE 7. doi:10.1371/journal.pone.0042261.

Hill, Austin Bradford. 1965. ”The Environment and Disease: Association or Causation?” Proceedings of the Royal Society of Medicine 58: 295–300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1898525.

SBU. 2009. Vacciner till barn : skyddseffekt och biverkningar : en systematisk litteraturöversikt. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Vaccination_2009/Vacciner%20till%20barn_fulltext.pdf.

Scanlan, James M., James J. Werner, Rebecca L. Legg, och Mark L. Laudenslager. 1995. ”Natural Killer Cell Activity is Reduced in Association with Oral Contraceptive Use”. Psychoneuroendocrinology 20: 281–287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656.

WHO. 2013. World Contraceptive Patterns 2013. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/family/contraceptive-wallchart-2013.shtml.

Yovel, Galit, Keren Shakhar, och Shamgar Ben-Eliyahu. 2001. ”The Effects of Sex, Menstrual Cycle, and Oral Contraceptives on the Number and Activity of Natural Killer Cells”. Gynecologic Oncology 81: 254–262. doi:10.1006/gyno.2001.6153.

Minskad ökning

I förra inlägget skrev jag om det tekniska trassel jag råkade ut för när jag skulle hämta data om slutenvårdade för 2012 från Socialstyrelsens nya webbgränssnitt (Socialstyrelsen 2014). Men hur var det med själva det ämne jag tänkt skriva om, nämligen frågan om ökningen av influensa och lunginflammation bland yngre som rapporterades för 2011 fortsatt 2012? Nedanstående diagram visar ålders- och könsspecifika antal vårdtillfällen i dessa diagnoser (ICD-10 J09–J18) i relation till folkmängden 2012 och 2011 jämfört med 2010.

Influensa/lunginflammation Sverige 2012 och 2011 vs 2010 Diagrammet visar åldersspecifika antal vårdtillfällen i relation till folkmängden 2012 och 2011 jämfört med 2010 bland kvinnor och män i Sverige. Se huvudtext för källhänvisning och förklaring.

Vi ser att den kraftiga ökningen 2011 i åldersgrupperna mellan 10 och 50 år, speciellt mellan 15 och 40 år, inte blev bestående 2012. Däremot skedde det en i relativa tal mindre kraftig ökning i åldersgrupperna över 50 år. Det senare kan vara relaterat till den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) i början av 2012, som sannolikt också förklarar den sänkning av kvinnornas medellivslängd som rapporterades för detta år. Den 1 november 2012 argumenterade jag för att hög aktivitet av Mycoplasma pneumoniae, en bakterie som ofta ger upphov till lunginflammation bland yngre personer, är en trolig förklaring till ökningen 2011. Diagrammet nedan visar antal vårdtillfällen i relation till folkmängden 2010–12 i specifika diagnoser på tredjepositionsnivå i ICD-10 (den mest detaljerade nivå som finns tillgänglig via (Socialstyrelsen 2014)) inom åldersgruppen 15–39 år.

Subkoder influensa/lunginflammation 15--39-åringar Sverige 2010--12 Diagrammet visar antal vårdtillfällen i relation till folkmängden 2010–12 för subkoder för influensa/lunginflammation bland kvinnor och män i åldersgruppen 15–39 år i Sverige. Se huvudtext för källhänvisning och förklaring och tabell för förklaring av koderna.
Koder för influensa/lunginflammation i ICD-10
Kod Beskrivning
J09 Influensa orsakad av identifierat ”fågelinfluensavirus” (i praktiken A(H1N1)pdm09).
J10 Influensa orsakad av annat identifierat influensavirus.
J11 Influensa orsakad av oidentifierat influensavirus.
J12 Lunginflammation orsakad av virus.
J13 Lunginflammation orsakad av Streptococcus pneumoniae.
J14 Lunginflammation orsakad av Haemophilus influenzae.
J15 Lunginflammation orsakad av andra/ospecificerade bakterier.
J16 Lunginflammation orsakad av andra specificerade infektiösa organismer.
J17 Lunginflammation vid vissa andra sjukdomar.
J18 Lunginflammation, ospecificerad.

Vi ser att J15, som ökade kraftigt 2011, minskade nästan tillbaka till 2010 års nivåer 2012. Denna kod innefattar lunginflammation orsakad av Mycoplasma pneumoniae (J15.7), vilket stämmer överens med förklaringen jag angav i inlägget 2012. Även J18 uppvisade en ökning 2011 och minskning 2012: det skulle kunna bero på att en del fall av Mycoplasma pneumoniae rapporteras utan att mikroorganismen specificeras och då hamnar under denna kod.

Jag har t.ex. den 25 augusti 2013 skrivit om ett avvikande mönster för infektionsrelaterad sjuklighet bland ungdomar och yngre vuxna, som innebär en högre risk för kvinnor relativt män än i andra åldersgrupper. När det gäller hela gruppen av influensa och lunginflammation är könsskillnaderna i sjukhusvård små i åldersgrupperna under 55 år, men i högre åldersgrupper har män klart högre incidens. Eftersom risken att behöva sjukhusvård för dessa tillstånd är starkt relaterad till stigande ålder ger åldersstandardiserade tal för hela åldersspannet ofta en bild av att manligt kön är en riskfaktor.

Avsaknaden av könsskillnader för hela diagnosgruppen bland yngre vuxna kan i sin tur maskera könsskillnader när det gäller olika subgrupper av denna. Nedanstående diagram visar kvoten mellan kvinnors och mäns antal vårdtillfällen per invånare i åldersgruppen 15–39 år för de olika subkoderna över perioden 2010–12 (data över folkmängden tillgängliga via (SCB 2014)). En del av subkoderna är ovanliga, vilket kan medföra slumpmässiga variationer, och jag har beräknat 95-procentiga konfidensintervall, som också visas i diagrammet1.

Incidenskvot kvinnor/män subkoder influensa/lunginflammation 15--39-åringar Sverige 2010--12 Diagrammet visar antal vårdtillfällen i relation till folkmängden 2010–12 för subkoder för influensa/lunginflamation bland kvinnor i förhållande till män, med 95-procentiga konfidensintervall för kvoterna, i åldersgruppen 15–39 år i Sverige. Se huvudtext för källhänvisning och förklaring och tabell för förklaring av koderna.

Det går inte att hitta någon skillnad för de koder som innefattar bakteriell lunginflammation (J13–J15) eller ospecificerad lunginflammation (J18), som sannolikt till största delen är bakteriell. Dock finns ett mönster med kvinnlig överrisk för de tre koderna för influensa (J09–J11) – även om konfidensintervallet överlappar 1 för J11 – och även virusorsakad lunginflammation (J12), även om antalet fall för den sista koden är litet. Den 22 juli 2010 visade jag på en överrisk för yngre kvinnor, jämfört med jämnåriga män, för sjukhusvård för övre luftvägsinfektioner, som säkert också till största delen är virusorsakade. Det kan tyda på att kvinnligt kön är en riskfaktor för svårartade virusinfektioner i luftvägarna i yngre åldersgrupper. En förklaring till det, som jag var inne på i inlägget från förra året, är att kvinnor skulle ha lägre aktivitet av naturliga mördarceller (som bl.a. kan förstöra celler infekterade med virus mot vilka vi saknar specifik immunitet), vilket skulle kunna förvärras av användning av p-piller. En annan hypotes, som framkastats när det gäller influensa, är ökat inflammatoriskt svar hos kvinnor, något som kan medföra effektivare bekämpning av infektioner men även få skadliga effekter om det är alltför starkt (Robinson m.fl. 2011).

Referenser

Robinson, Dionne P., Maria E. Lorenzo, William Jian, och Sabra L. Klein. 2011. ”Elevated 17β-Estradiol Protects Females from Influenza A Virus Pathogenesis by Suppressing Inflammatory Responses”. PLoS Pathogens 7. doi:10.1371/journal.ppat.1002149.

SCB. 2014. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens-sammansattning/Befolkningsstatistik/25788/25795/.

Socialstyrelsen. 2014. ”Statistikdatabas för diagnoser i slutenvård”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard.


  1. Det bryter strängt taget mot antagande om oberoende observationer, då en person som haft ett vårdtillfälle kan ha ökad risk för ytterligare vårdtillfällen (och data över unika personer över år går inte att ta fram via statistikdatabasens webbgränssnitt). Dock tycks det inte bli någon allvarlig snedvridning, då antalet patienter för de olika subkoderna 2012 i regel inte var mer än ca 10 procent lägre än antalet vårdtillfälllen.

Det nya illamåendet

Nu i helgen rapporterades att en föreställning av Mästaren och Margarita på Dramaten fått avbrytas efter att en av de medverkande skådespelarna drabbats av akut vinterkräksjuka (Selåker 2014). Om vi får tro det Henrik Ennart skrev i SvD för ett par veckor sedan, är den aktuella sjukdomen ungefär lika gammal som den första utgåvan av romanen pjäsen bygger på (Ennart 2014). ”Det första utbrottet” inträffade enligt Ennart på en skola i Norwalk i Ohio 1968, och själva viruset, som namngivits efter denna ort, isolerades fyra år senare. Ennart hävdar att det med vårt korta minne är lätt att glömma bort att kräksjukan är ett nytt fenomen, varefter han berättar om hur det var när han var liten (enligt Libris är han född 1960): de fick snuva, mässling och påssjuka, och det kom en influensa från Hongkong vart femte år, men de fick inte vinterkräksjuka.

När det gäller de smittsamma sjukdomar Ennart nämner förutom vinterkräksjukan kan vi vara säkra på att förkylning, mässling och påssjuka var vanligt förekommande i Sverige för 50 år sedan, i enlighet med det han säger. År 1968 kom en pandemi med influensa A(H3N2), som kom att kallas Hongkonginfluensan. Men mer eller mindre intensiv aktivitet av influensa under vintersäsongerna i Sverige förekom med största sannolikhet varje år även under 1960-talet, av t.ex. dåtidens svenska dödsorsaksstatistik (SCB 2013a) och statistik över hälso- och sjukvård i försvaret (SCB 2013b) att döma.

Det Ennart påstår om vinterkräksjukans historia kan sättas i relation till en artikel från 2000, där forskaren Albert Z. Kapikian ger sitt perspektiv på upptäckten av Norwalkviruset, där han själv spelade en central roll (Kapikian 2000). Under 1940-talet hade det gjorts volontärstudier där man lyckats överföra infektion med bakteriefria filtrat från naturliga utbrott av gastroenterit i USA och Japan. Dock misslyckades länge försöken att hitta en specifik agent bakom denna typ av sjukdomsutbrott. Det var användningen av tekniken med immunelektronmikroskopi som gjorde att Kapikian och hans medarbetare år 1972 kunde identifiera virus i proverna från Norwalkutbrottet 1968. Kapikian påtalar också att detta utbrott beskrevs som ”winter vomiting disease” på grund av att symptomen liknade de som beskrivits i en artikel från 1929, där detta uttryck förekommer i titeln.

Även om utbrottet i Norwalk var det första där viruset bakom vinterkräksjukan isolerades, tycks alltså sjukdomen ha förekommit en tid innan dess. Möjligen har Ennart rätt i att den inte spreds epidemiskt bland svenska barn på 1960-talet på samma sätt som idag. Frågan är dock om han kan anföra några skäl för detta, utöver sina egna hågkomster – som han hänvisar till meningen efter att han beklagat sig över minnets korthet.

Referenser

Ennart, Henrik. 2014. ”Dags att säga nej till spyhinken”. SvD (Februari 03). http://www.svd.se/nyheter/inrikes/dags-att-saga-nej-till-spyhinken_8953360.svd.

Kapikian, Albert Z. 2000. ”The Discovery of the 27-nm Norwalk Virus: An Historic Perspective”. The Journal of Infectious Diseases 181. doi:10.1086/315584.

SCB. 2013a. ”Dödsorsaker 1911–1996”. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Historisk-statistik/Statistik-efter-serie/Sveriges-officiella-statistik-SOS-utg-1912-/Halso–och-sjukvard-1911-1996/Dodsorsaker-1911-1996–Causes-de-deces/.

———. 2013b. ”Hälso- och sjukvård vid försvaret 1911–1969”. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Historisk-statistik/Statistik-efter-serie/Sveriges-officiella-statistik-SOS-utg-1912-/Halso–och-sjukvard-1911-1996/Halso–och-sjukvard-vid-forsvaret-1911-1969–Hygiene-et-service-medical-aux-forces-militaires/.

Selåker, Johannes. 2014. ”Elin Klinga om kollapsen – på Dramatens scen”. Aftonbladet (Februari 15). http://www.aftonbladet.se/nojesbladet/scen/article18373315.ab.