I en artikel i Aftonbladet häromdagen intervjuades Valter Longo, som är corresponding author till den omdiskuterade studien (Levine m.fl. 2014), som jag skrivit om tidigare i veckan. Som svar på kritik från Andreas Eenfeldt, som handlar om problemen att dra slutsatser om orsakssamband från denna typ av enkätundersökningar, menar Longo att studiens resultat är väl integrerade med övrig forskning, ”20 år av arbete som vi gjort på det här området” (Asplund 2014).

Det som ligger bakom rubriker som ”[b]iff är lika farligt som att röka”, för den aktuella Aftonbladet-artikeln, är att det enligt studien främst skulle vara animaliskt protein som driver den ökade cancerdödligheten i medelåldern. De stöder det dels på att det är i linje med andra studier, dels på en statistisk analys där effekten av högt proteinintag på cancerdödlighet tunnats ut när de justerat för energiandelen animaliskt protein, men inte när de justerat för energiandelen vegetabiliskt protein. I modellen där de inkluderar animaliskt protein sjunker hazardkvot för cancerdöd i den yngre högproteingruppen från 4,33 till 3,19, samtidigt som hazardkvot för animaliskt protein är 1,02 (95-procentigt konfidensintervall 0,97–1,07). Med tanke på att ca två tredjedelar av proteinintaget i studien kom från animaliska källor kan det emellertid bli problematiskt att analysera ”oberoende” effekter av totalt och animaliskt protein, och jag har inte hittat någon diskussion kring detta i studien.

I mitt inlägg här i onsdags argumenterade jag för att de specifika resultaten, med extrem ökning av cancerdödlighet i medelåldern, stark minskning av densamma i hög ålder och ingen effekt alls på cirkulationsdödlighet knappast stämmer överens med annan forskning kring proteiner eller IGF-1. Som (Gudiol och Behrendt 2014) är inne på, är det i och för sig inget konstigt att man i en epidemiologisk studie hittar ett positivt samband mellan (animaliskt) protein eller kött och dödlighet i cancer: det besynnerliga är just sambandets extrema styrka. I torsdags argumenterade för att det kanske är rimligast att tro att det starka sambandet beror på ett slumpfel genom den lilla lågproteingruppen, som använts som referensgrupp.

Longo hänvisar i (Asplund 2014) också till trender på befolkningsnivå, som han antyder är i linje med studien: den ökade konsumtionen av animaliskt fett i Italien går hand i hand med förekomsten av bröstcancer i detta land. Italien (Longos ursprungsland) var ett av de länder som av 50-talets amerikanska hjärtepidemiologer framställdes som ett hälsomässigt föregångsland, mycket på grund av landets, relativt t.ex. USA, låga dödlighet i kranskärlssjukdom. Under de kommande decennierna skulle Italien genomgå en snabb välståndsutveckling, vilket som vanligt åtföljdes av ett mer västerländskt kosthåll, med ökad konsumtion av animaliskt fett och protein. Diagrammet nedan visar tillgången av animaliskt fett och protein i Italien tillsammans med vissa dödlighetstrender.

På vänster y-axel logaritmer av genomsnittliga dödstal i kranskärlssjukdom (IHD, ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25) bland kvinnor och män och i bröstcancer (ICD-7: 170, ICD-8/9: 174, ICD-10: C50) bland kvinnor i åldersgrupperna mellan 50 och 65 år och dödstal i bröstcancer bland kvinnor i åldersgruppen 75–79 år i Italien 1951–2010 (lucka för åren 2004–05 p.g.a. avsaknad av tillgängliga data). På höger y-axel tillgång till animaliskt fett och protein i Italien 1961–2009. Rådata för födotillgång tillgängliga via (FAO) och för dödlighet via (WHO).

Tillgången på animaliskt fett ökade alltså från 10 energiprocent 1961 till ca 17 energiprocent i mitten av 80-talet, och har därefter varit i stort sett konstant. Under samma period ökade tillgången på animaliskt protein från ca 4 till ca 7 energiprocent (den totala proteintillgången har legat relativt konstant på 11–12 procent). Dödstalen i bröstcancer i åldrarna mellan 50 och 65 år (vilket motsvarar den yngre av grupperna i (Levine m.fl. 2014)) ökade också från 50-talet till mitten av 80-talet: därefter har det skett en minskning, vilket kan vara relaterat till effektivare behandling eller diagnostik, eller okända kohorteffekter. Men de relativa effekterna kommer inte närheten av de dramatiska ökningar av cancerdödlighet som rapporterats i (Levine m.fl. 2014); 1985 var dödligheten ca två tredjedelar högre än 1951. En annan aspekt är att dödstalen i bröstcancer ökade också i åldersgruppen 75–79 år, som enligt (Levine m.fl. 2014) alltså snarare skulle vara betjänt av ökat proteinintag (även om de inte direkt säger att just animaliskt protein skulle vara särskilt gynnsamt för denna grupp).

Det förefaller också troligt att trenderna för bröstcancerdödlighet påverkats av andra faktorer än kost, som minskad eller uppskjuten fertilitet i yngre kohorter (total fruktsamhet i Italien minskade från mer än 4 barn i början av 1900-talet till drygt 2 barn på 50-talet, (Gapminder)) eller lägre frekvens av feber bland italienskor ((Y. Su m.fl. 2012), som jag diskuterade i slutet av torsdagsinlägget, citerar (Mastrangelo, Fadda, och Milan 1998), som påvisat ett negativt samband mellan trender för dödstal i infektioner och cancer i just Italien under perioden 1895–1963).

Ökningen av bröstcancerdödlighet i Italien från 50-talet till 80-talet åtföljdes av minskad total dödlighet i medelåldern, medan man i (Levine m.fl. 2014) såg att den ökade cancerdödligheten medförde signifikant ökad total dödlighet. Den allmänna dödlighetsminskningen i Italien drevs inte främst av en minskning av infektioner, då denna dödlighet pressats tillbaka på ett tidigare stadium, utan av ytterligare minskad dödlighet i hjärtsjukdomar och slaganfall. I relativa tal har kranskärlsdödligheten bland medelålders personer i Italien under hela perioden från 50-talet till åren kring 2010 minskat ungefär lika mycket som i 50-talets högriskbefolkningar, såsom Finland, Storbritannien och USA under samma period. Liknande trender kan observeras när det gäller t.ex. Japan: övergången till mer västerländsk livsstil under andra halvan av 1900-talet har åtföljts av ökningar av dödligheten i cancerformer vanliga i väst, som bröst-, prostata- och koloncancer, men också av minskningar av dödligheten i kärlsjukdomar av jämförbar styrka som de som skett i många västländer.

I går skrev jag om studien (Levine m.fl. 2014), som fått stor uppmärksamhet i olika svenska nyhetsmedier. Jag hävdade att de ålders- och orsaksspecifika mortalitetssamband som framhålls i studien stämmer dåligt överens med existerande hypoteser om effekterna av protein och tillväxtfaktorn IGF-1, och att det är något som forskarna inte kommenterar. Utifrån detta tänkte jag mig att fynden borde tolkas med viss försiktighet. Nu kan jag också se en specifik felkälla i den aktuella studien, nämligen urvalsstorleken.

Från början var studien inte tänkt för en åldersuppdelad analys: de gjorde uppdelningen i åldersgrupperna 50–65 och 66– år efter att de misslyckats att hitta något samband mellan protein och mortalitet för hela studiegruppen. Sedan har lågproteingruppen, med mindre än 10 energiprocent från protein, fungerat som referensgrupp i deras modeller, och den gruppen bestod, enligt tabell S5 i webbsupplementet till (Levine m.fl. 2014), av 219 personer i den lägre åldersgruppen och 218 personer i den högre åldersgruppen, som följdes under 18 års tid. Det absoluta antalet dödsfall, och specifikt antalet cancerdödsfall, i den yngre av lågproteingrupperna kan då inte ha varit speciellt stort. Av de övriga proteinintagsgrupperna i åldersintervallet 50–65 år bestod mellanproteingruppen (med 10–19 energiprocent) av 2277 personer och högproteingruppen av 543 personer. Även den yngre mellanproteingruppen hade kraftigt förhöjd cancerdödlighet relativt lågproteingruppen (hazardkvot 3,06; 95-procentigt konfidensintervall 1,49–6,25). Det är alltså referensgruppen som utmärker sig genom låg dödlighet snarare än högproteingruppen som utmärker sig genom hög dödlighet, och det låga antalet personer gör att man kan misstänka att denna avvikelse beror på slumpfel (för ett annat svenskt inlägg med delvis likartade synpunkter, se (Gudiol och Behrendt 2014)).

Forskarna för i diskussionsavsnittet ett resonemang kring problemet med urvalsstorlek, men de hävdar att ”one would expect a small sample size to decrease statistical power and make it harder to detect associations” och att det faktum att de hittat ett signifikant samband indikerar att ”the associations between protein and mortality are robust”. Men om studien har låg power ökar det sannolikheten att ett funnet samband beror på slumpfel (för diskussion om detta och närliggande ämnnen, se (Sterne och Smith 2001)).

I diskussionen i förra inlägget nämnde jag för övrigt idén från (Yang, Anzo, och Cohen 2005) att folk för att uppnå optimal hälsa borde anpassa nivåerna av tillväxtfaktorn IGF-1, som utpekats som boven bakom sambandet mellan protein och cancer, till de förändringar i sjuklighets- och dödsorsaksmönster som äger rum i relation till åldern. Det gäller också i andra sammanhang, att det kan bli en intrikat balans för den hälsomedvetne att balansera faktorer som kan ha både positiva och negativa effekter. Måttlig, regelbunden alkoholkonsumtion har uppgetts vara en skyddsfaktor för kranskärlssjukdom, men kan även vara en riskfaktor för t.ex. vissa cancerformer, leversjukdom, skador och slaganfall. Med hänsyn till detta publicerade några brittiska forskare 2002 en modellering av vilken konsumtionsnivå av alkohol som skulle ge lägst dödlighetsnivå för kvinnor och män i olika åldrar: den ”optimala” skulle vara som högst för män i åldern 65–74 år, vilket har att göra med den stora relativa betydelse kranskärlssjukdom har som dödsorsak i denna grupp, i alla fall i England och Wales 1997 (White, Altmann, och Nanchahal 2002).

Ett annat exempel är studier som indikerar ett negativt samband mellan akuta (speciellt febrila) infektioner och cancer. I (Y. Su m.fl. 2012) var t.ex. kvinnor som rapporterat att de brukade drabbas av mindre än 1 feberanfall/år överrepresenterade bland bröstcancerpatienter, men i en subgruppsanalys gällde sambandet bara kvinnor med en viss allel av genen som kodar för IFN-γ. Denna allel fanns hos ungefär hälften av både patienterna och kontrollerna och var förknippad med mindre bröstcancer bland de med mer än 1 feberanfall/år men mer bröstcancer bland de med färre än 1 feberanfall/år. Akuta infektioner, som influensa, är samtidigt en betydande orsak till överdödlighet över hela världen, men i länder som Sverige drabbar det främst äldre, och sker ofta genom interaktion med kroniska sjukdomar, som hjärtsjukdom. Om man kunde visa att sambanden som hittas i studier som (Y. Su m.fl. 2012) är kausala, vore det kanske rimligt att resonera på liknande sätt som jag antydde med IGF-1 i förra inlägget: det är farligt för kvinnor i den rika delen av världen som är yngre än 65 år (åtminstone om de har den aktuella genvarianten, som finns hos kanske 50 procent av befolkningen) att drabbas av feber för sällan, på grund av den dominerande ställning, relativt andra sjukdomar, cancer har som dödsorsak i denna grupp. Bland äldre kvinnor, och bland män, kanske de cancerskyddande effekterna däremot skulle uppvägas av ogynnsamma effekter av akuta infektioner på t.ex. hjärtsjukdomar.

Svenska medier rapporterar i dagarna om en amerikansk studie, där forskarna argumenterar för att mängden protein i kosten har olika hälsoeffekter beroende på åldern (Levine m.fl. 2014). De har studerat 6381 amerikaner över 50 år och kopplat samman självrapporterade data om födointag från enkäten NHANES III med mortalitetsdata. Personerna har delats in i en lågproteingrupp (mindre än 10 procent av energin från protein), en mellangrupp (10–19 procent) och en högproteingrupp (minst 20 procent) och två ålderskategorier (50–65 och 66– år).

Med lågproteingruppen som referens hade högproteingruppen en förhöjd total mortalitet (hazardkvot 1,74 i den modell forskarna huvudsakligen refererar till; 95-procentigt konfidensintervall 1,02–2,97) och specifikt en kraftigt förhöjd cancermortalitet (4,33; 1,96–9,56) i den yngre åldersgruppen. I den äldre åldersgruppen hade emellertid högproteingruppen reducerad total mortalitet (0,72; 0,55–0,94) och cancermortalitet (0,40; 0,23–0,71). En förklaring till sambanden, som anförs i studien, är att högt proteinintag leder till förhöjda nivåer av tillväxtfaktorn IGF-1, som också kan medföra ökad cancertillväxt. Lågt proteinintag i hög ålder skulle å andra sidan, tillsammans med åldersrelaterad minskning av IGF-1, kunna medföra alltför stor sänkning av tillväxtfaktorn, vilket skulle kunna få motsatt effekt på mortalitet. Forskarna hade också utfört försök på möss, som de anser pekar i samma riktning när det gäller effekterna av proteinintag.

Förutom totalmortalitet och cancermortalitet undersöktes även samband med cirkulationsmortalitet och diabetesmortalitet. För mortalitet i cirkulationssjukdom fanns ingen antydan till samband med högt proteinintag i den yngre gruppen (1,03; 0,51–2,09) och en icke-signifikant tendens till reducerad mortalitet i den äldre gruppen (0,78; 0,54–1,14). För mortaliteten i diabetes påvisades däremot en signifikant ökning i den äldre gruppen (10,64; 1,85–61,31), men bara ca 2,5 procent av dödligheten bland personerna tillskrevs diabetes (som underliggande orsak). De olika sambanden med mortalitet förändrades inte i modeller där forskarna inkluderade andelen energi från fett eller kolhydrater.

På ett sätt kan det ses som en styrka i studien att den ökade totalmortaliteten bland de som rapporterat högt proteinintag drivs av en specifikt ökad cancermortalitet. Det gör att det förefaller mindre troligt att sambanden skulle förklaras av att hög proteinkonsumtion är en markör för andra ohälsosamma livsstilsfaktorer, som en amerikansk skräpmatskultur med läsk, vitt bröd och pommes frites, för vilka forskarna skulle ha justerat otillräckligt. Om så vore fallet skulle man förvänta sig också ett samband mellan högt proteinintag och ökad cirkulationsmortalitet.

Å andra sidan gör avsaknaden av denna typ av samband, som forskarna inte kommenterar, att studien kommer i konflikt med de som ser högt intag av animaliska produkter (som var den huvudsakliga proteinkällan) som en betydande orsak till kärlsjukdom – som den svenska epidemiologen Alicja Wolk, som i en DN-artikel om studien framhåller att ”[d]et är känt sedan tidigare att proteinrikt rött kött ökar risken för bland annat cancer och hjärt-kärlsjukdom” (Bratt 2014). Avsaknaden av effekt på cirkulationssjukdom kan också tala emot att det skulle finnas en ogynnsam effekt av högproteinkost på diabetes, eftersom diabetes är en viktig riskfaktor för flera olika kärlsjukdomar. Forskarna säger själva i studien att resultaten när det gäller diabetesmortalitet kanske inte är tillförlitliga, eftersom det bara inträffade 21 dödsfall i diabetes bland personer utan diabetes vid studiens början.

Det finns en idé att IGF-1 kan ha motsatta effekter på olika sjukdomar, t.ex. att det skulle öka frekvensen av cancer men minska frekvensen av cirkulationssjukdomar. De relativa frekvenserna av dessa sjukdomsgrupper som dödsorsaker varierar med åldern, och det har utifrån detta föreslagits att det kanske vore optimalt att hålla nivåerna av IGF-1 nere bland yngre vuxna och medelålders, men öka dem bland äldre (Yang, Anzo, och Cohen 2005). Speciellt kvinnor i höginkomstländer i åldrarna mellan låt oss säga 30 och 65 år borde kanske då se upp med faktorer som kan leda till förhöjda nivåer av IGF-1 på grund av cancersjukdomarnas dominerande ställning som orsak till sjukdomsrelaterad dödlighet i dessa åldrar.

Detta är i linje med de åldersspecifika samband mellan protein och total mortalitet som observerats i (Levine m.fl. 2014). Ett problem är dock att den minskade mortaliteten bland äldre enligt hypotesen i (Yang, Anzo, och Cohen 2005) främst skulle drivas av minskad cirkulationsmortalitet och inte, som nu observerats, av minskad cancermortalitet. Den 1 januari och 22 januari 2012 visade jag på samband på befolkningsnivå mellan bl.a. protein och animaliskt protein (baserat på födotillgångsdata från FAO) och rapporterad mortalitet i olika typer av sjukdomar. De aktuella kostfaktorerna har ett samband med ökade dödstal i kolorektal cancer och prostatacancer (men framför allt efter 65 års ålder), men samtidigt ett negativt samband med dödstal i magsäckscancer, ischemisk hjärtsjukdom och slaganfall. Men dessa samband kanske är en följd av att proteintillgången är en ospecifik markör för ökat välstånd snarare än av genuina effekter av proteinintag.

Det är ofta problematiskt att bedöma i vilken mån trender i orsaksspecifik dödlighet på befolkningsnivå beror på verkliga förändringar i befolkningen eller på förändringar i sättet att rapportera dödsorsaker. Det kan då vara användbart att göra jämförelser av trender för diagnoser rapporterade som underliggande dödsorsaker vs nämnda på dödsorsaksintyg. Om en nämnd sjukdom eller skada blir rapporterad som underliggande dödsorsak, beror både på vilka andra tillstånd som läkaren valt att nämna (och var på intyget de nämns) och på implementeringen av WHO:s regler för prioritering av tillstånd i val av underliggande dödsorsak, och båda dessa faktorer kan förändras över tid.

Under de senaste decennierna har det skett en kraftig nedgång i dödligheten i hjärtsjukdomar som underliggande dödsorsak i rika länder, som i många befolkningar, t.ex. i Sverige och USA, varit proportionellt större än för andra dödsorsaker. I den amerikanska statistiken för 1968 (det första år för vilket statistik över multipla dödsorsaker finns tillgänglig via (CDC 2013)) fick 37,8 procent av kvinnorna och 39,2 procent av männen någon hjärtdiagnos (se definition nedan) som underliggande dödsorsak. Senast tillgängliga år, 2010, hade andelen sjunkit till 23,5 procent bland kvinnorna och 25,0 procent bland männen – detta samtidigt som dessa sjukdomar blir vanligare med stigande ålder och medellivslängden hos båda könen ökat med flera år.

Jag fastställde förekomsten av hjärtdiagnoser som dödsorsak rapporterad av läkaren på intyget genom att matcha de sammanslagna fälten för nämnda dödsorsaker (entity axis: datafilerna innehåller även en parallell uppsättning fält för multipla registrerade dödsorsaker, record axis, där diagnosernas position på intyget inte framgår och som kan skilja sig något genom sammanlänkning av koder) mot följande reguljära uttryck (som definierar de ICD-koder som också används för andelen underliggande dödsorsaker ovan, vilket överensstämmer med de definitioner av hjärtsjukdom som finns i officiella amerikanska sammanställningar (Heron 2007)). För 1968-datan (baserad på ICD-8):

(^|,)...(39|40(01|[24])|4[12])

Detta inkluderar: reumatiska hjärtsjukdomar (ICD-8: 390–398, 399 är tom), hjärtsjukdomar orsakade av högt blodtryck (4001, 402, 404), kranskärlssjukdom och övriga typer av hjärtsjukdom, inklusive sjukdomar i lungkretsloppet (410–429). (^|,)… anger att uttrycket skall matcha fjärde tecknet efter axelns början eller efter ett kommatecken, som jag använder för att separera fälten: det är nödvändigt eftersom fälten består av enbart siffror. För 2010-datan, där ICD-10 används, använde jag följande uttryck:

I(0|11|13|[2-5])

Detta inkluderar ICD-10-koderna I00–I09, I11, I13 och I26–I52 (I53–I59 är tomma) för motsvarande diagnoser som angavs ovan. Eftersom varje kod i ICD-10 inleds med en bokstav och övriga tecken i fälten är siffror går det här att använda ett enklare uttryck än för ICD-8.

Resultatet är att förekomsten av hjärtsjukdomar som nämnda dödsorsaker från 1968 till 2010 sjunkit från 48,2 till 44,1 procent bland kvinnor och från 48,8 till 45,4 procent bland män – med andra ord en mer blygsam minskning än för underliggande dödsorsaker, både i absoluta och relativa tal. Nedanstående diagram visar andelen med hjärtsjukdom som underliggande orsak och differensen mellan dessa och andelen med nämnd orsak efter ålder i alla åldersgrupper från 15–19 till 100– år 1968 och 2010:

Andelen för underliggande dödsorsak har alltså minskat i alla åldersgrupper utom de yngsta, och andelen för nämnd dödsorsak har minskat tydligt bland kvinnor i åldersgrupperna mellan 60 och 95 år och män mellan 45 och 90 år, men inte lika mycket som för underliggande dödsorsak, och den totala dödligheten har som sagt förskjutits upp i högre åldrar, där andelen med hjärtsjukdom nämnd är större. Andelen av de med något annat än hjärtsjukdom som underliggande dödsorsak¹ som har hjärtsjukdom nämnd har ökat inom alla åldersgrupper, som diagrammet nedan visar:

Det ser alltså ut som om en del av den minskade dödligheten i hjärtsjukdomar som underliggande orsak i USA sedan slutet av 1960-talet beror på att dessa ofta rapporteras tillsammans med andra tillstånd, som då väljs som underliggande dödsorsak. Demens är ett troligt exempel på ett sådant tillstånd, som både ökat kraftigt som dödsorsak de senaste decennierna och som vi vet ofta uppträder tillsammans med riskfaktorer för hjärtsjukdom. Om liknande trender gäller Sverige, skulle det – tillsammans med en benägenhet att oftare rapportera ospecifika hjärtsjukdomar snarare än kranskärlssjukdom, som jag visade på den 2 december 2011 – kunna förklara varför vi sett en nedgång i dödligheten i kranskärlssjukdom som bland personer över 75 år är klart större än vad som kunnat förklaras av minskningar av kända riskfaktorer och framsteg i behandlingar (Björck m.fl. 2009).

När det gäller att tillskriva dödsfall bland äldre en specifik s.k. underliggande dödsorsak uppstår det, som jag varit inne på tidigare, problem dels genom att de äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar, dels genom att vår förståelse av olika sjukdomsprocesser bland äldre delvis är bristfällig, både på en generell nivå och i enskilda fall, genom att dödsfallen ofta inte utreds noggrant (obduktionsfrekvensen bland avlidna svenskar över 75 år 2012 var t.ex. endast 3 procent bland kvinnor och 6 procent bland män (Socialstyrelsen 2013, 253)). År 2012 publicerades en artikel i Preventive Medicine, som, om de fynd som presenteras står sig, kan få betydelse för hur vi i framtiden ser på dödsorsaker i en åldrande befolkning (Coles och Young 2012).

År 2004 grundades The Supercentenarian Research Foundation (SRF), som studerar biomedicinska aspekter av ”quasi-supercentenarians”, vilket definieras som kvinnor som är minst 108 år gamla och män minst 105 år gamla. Obduktionsdata från SRF tyder, enligt Coles och Young, på att amyloidosrelaterade tillstånd är den primära dödsorsaken hos ca 70 procent i gruppen – återstoden dör av lunginflammation. Amyloidos innebär att det gradvis inlagras olösliga proteintrådar i kroppens vävnader, så att deras funktion efterhand förstörs. Bland de gamla verkar det vara frågan om ‘’senil systemisk amyloidos’’ (SSA), vilket innebär att fibrer av proteinet transthyretin förstör framför allt hjärtats funktioner. Det finns besläktade sjukdomstillstånd som debuterar i unga år och beror på genetiska avvikelser: en variant förekommer i en del familjer i Norrland (”Skelleftesjukan”).

En fråga jag ställer mig: om SSA orsakar majoriteten av dödsfallen bland dessa extremt gamla människor, vilken betydelse har det som dödsorsak bland litet mindre extremt gamla, låt oss säga ca 80–90 år? Ca 40–50 procent av dödsfallen i Sverige i dessa åldersgrupper har någon cirkulationssjukdom som underliggande dödsorsak, och som jag visade på i ett inlägg den 23 september 2012 sker det en accelererad ökning av dödstalen i dessa sjukdomar efter 80 års ålder, vilket kan tyda på att de har delvis annorlunda uppkomstmekanismer jämfört med de som tillstånd som ligger bakom dessa diagnoskoder bland yngre personer.

Det kan tänkas att SSA-relaterade dödsfall hänförs till funktionella hjärtdiagnoser, som hjärtsvikt och arytmier, som är vanliga bland personer över 80 år. När man inte har någon klar uppfattning om specifika bakomliggande orsaker kan det vara rimligt att använda sådana tillstånd, eller t.o.m. ”senilitet” (ålderdom), som Kohn menade åter borde accepteras som dödsorsak i större omfattning (Kohn 1982). I en del fall kanske även mer specifika koder, som ischemisk hjärtsjukdom, används. Det kan vara relaterat till en tendens att alltför lättvindigt hänföra dödsfall bland äldre till ateroskleros (vilket numera kanske är ett större problem i andra befolkningar än den svenska, som jag skrev om den 22 oktober 2012). Å andra sidan hävdar Coles och Young att amyloidos leder till döden genom igentäppning av blodkärl. I den mån det är vad som ligger bakom försämringarna av hjärtat vid SSA är det tekniskt korrekt att hänföra dödsfall i SSA-relaterade hjärtproblem till ischemisk hjärtsjukdom, även om det sker via en annan process än ateroskleros, som detta begrepp blivit intimt förknippat med.

Om SRF-fynden visar sig möjliga att generalisera till mycket gamla människor i allmänhet, kan vi hur som helst vänta oss att få höra mer om SSA i framtiden. Om vi uppnår ökad livslängd via genombrott när det gäller aterosklerotiska sjukdomar, olika cancerformer och neurodegenerativa sjukdomar som alzheimers och osteoporos, kanske vart tredje dödsfall i Sverige om några decennier beror på SSA. ICD-klassifikationerna kommer att behöva göras om för att inkludera olika manifestationer av SSA, precis som skedde med ateroskleros under första halvan av 1900-talet. Säkert kommer forskare, som antyds redan i titeln på (Coles och Young 2012), att söka hitta sätt att förebygga och bota SSA, som de (om än med varierande framgång hittills) gjort med de fyra nämnda kategorierna av 1900-talets framträdande åldersrelaterade sjukdomar. Återstår då den åldersrelaterade immundysfunktion som (tillsammans med försämringar av organfunktion av de ovannämnda orsakerna) leder till att de gamla faller offer för luftvägsinfektioner, men även här pågår forskning som syftar till att hitta sätt att bromsa processen (Vasto m.fl. 2007). Om vi lyckas få bukt med dessa sex faktorer har vi kanske i stort sett vad vi behöver för att uppnå det som kallats ”negligible senescence” när det gäller mortalitet bland människor, att dödstalen inte behöver öka med ålder, om nu det är att betrakta som en utopi eller en dystopi.

Det är väl känt att kort utbildning är förenat med i flera avseenden sämre hälsa och kortare liv. För ett par veckor sedan publicerade Socialstyrelsen ett pressmeddelande om relativt sett ogynnsam utveckling av dödligheten bland lågutbildade i Sverige (Socialstyrelsen 2013). Resultaten presenteras i termer av dödstal i åldersgrupperna 35–64 och 65–79 år, totalt och för några dödsorsaksgrupper, som tumörer, cirkulationssjukdomar och skador. De lågutbildade har, efter uppdelning i kön och justering för ålder, högre dödstal i nästan alla grupper, speciellt i den yngre gruppen.

Liknande samband finns även i t.ex. USA. Uppgifter om de avlidnas utbildningsnivå finns i CDC:s offentliga data över dödlighet (CDC 2013). Det finns två olika system för kodning efter utbildningsnivå, ett från 1989 och ett från 2003, och jag delade utifrån dessa in befolkningen i fyra utildningsgrupper: ”grundskola” (max 8 års utbildning), ”highschool” (9–12 års utbildning), ”univ1” (1–2 års collegeutbildning enligt 1989-systemet, collegeutbildning med max associateexamen enligt 2003-systemet) och ”univ2” (minst 3 års collegeutbildning enligt 1989-systemet, minst bachelorexamen enligt 2003-systemet). Åldersspecifika dödstal i åldrarna upp till 70–74 år kan uppskattas med hjälp av uppskattningar av antalet personer i de olika utbildningsgrupperna från (United States Census Bureau 2012). Nedanstående diagram visar dödstal i tumörer som underliggande dödsorsak (ICD-10 C00–D48) bland kvinnor och män i den lägsta och den högsta utbildningsgruppen.

Sambandet är tydligt, på samma sätt som i Sverige: lågutbildade har genomgående högre dödstal i tumörer än högutbildade före 75 års ålder efter köns- och åldersuppdelning. Det finns dock andra mått på sjukdomsbörda. Nedanstående diagram visar andelen dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) i USA 2010 för alla åldersgrupper från 20–24 år.

Vi ser att trots de högre dödstalen i tumörer har dessa sjukdomar mindre relativ betydelse för dödligheten i medelåldern bland lågutbildade än bland högutbildade, ett samband som är speciellt tydligt bland kvinnor; i 50–60-årsåldern står de för ca 50 procent av dödligheten bland kvinnor med lång universitetsutbildning men bara ca 30 procent bland kvinnor med högst 8-årig grundskoleutbildning. Förklaringen är förstås högre konkurrerande dödlighet i andra orsaker. Ett exempel på detta är, som visas, cirkulationssjukdomar, som kranskärlssjukdom och slaganfall. Andra ICD-kapitel med klart större relativ betydelse för tidig dödlighet bland lågutbildade än bland högutbildade är infektioner, sjukdomar i andningsorganen, psykiska sjukdomar, sjukdomar i nervsystemet och missbildningar. När det gäller de sistnämnda fallen är det uppenbart att det till stor del handlar om selektionseffekter: människor som har dessa problem från tidig ålder, kanske från födseln, är mindre benägna att skaffa sig hög utbildning.

En annan fråga är vilken betydelse utbildningsnivån har för livstidssannolikheten att dö av en viss orsak. Det går inte att avgöra utifrån de svenska data som presenterats av Socialstyrelsen, eftersom de endast täcker dödstal före 80 års ålder. Det går inte heller att avgöra för USA utifrån CDC:s data: visserligen täcker de hela åldersspannet, men att beräkna andelen dödsfall för alla åldrar inom grupperna med olika utbildningsnivå blir missvisande p.g.a. kohorteffekter som att andelen som skaffar sig hög utbildning är högre i yngre generationer. Vi skulle behöva skapa livslängdstabeller för utbildningsgrupperna, men det låter sig inte göras på ett vettigt sätt eftersom de uppskattningar av folkmängden per ålder och utbildningsnivå jag hittat är för grova för att beräkna dödsrisker i relation till utbildningsnivå efter 75 års ålder.

Diagrammen ovan visar emellertid att skillnaderna mellan låg- och högutbildade när det gäller andelarna som dör av cirkulationssjukdomar och tumörer i stort sett utplånas i de högsta åldersgrupperna. Dessutom är det fler högutbildade än lågutbildade som överlever till dessa höga åldrar, där den relativa betydelsen av tumörer minskar och cirkulationssjukdomar ökar. Utifrån detta är det tänkbart att livstidssannolikheten för död i cirkulationssjukdomar eller tumörer endast skiljer sig marginellt beroende på utbildningsnivå.

När det i olika sammanhang, som i myndigheters publikationer, debatt i media och så vidare talas om hur många som dör av en viss orsak, är det som avses generellt det som kallas den ”underliggande dödsorsaken”, som det registreras exakt en av för varje person som dör i Sverige (och andra länder som använder sig av WHO:s klassifikation ICD-10). Data i Global Burden of Disease, som är den kanske mest citerade källan för internationella jämförelser av orsaksspecifik dödlighet, bygger också på principen om en orsak per dödsfall och utgår från de olika ländernas statistik över underliggande orsaker, i de fall där sådan finns tillgänglig (även om det gjorts vissa justeringar, som jag skrev om den 19 december förra året). Den underliggande dödsorsaken definieras som den sjukdom eller skada (eller omständigheter kring en skadehändelse, som olycka, självmord, mord eller legalt ingripande) som inledde det dödliga förloppet. Begreppet har sina rötter i 1800-talet, och systemet där det ligger till grund för den officiella statistiken har ofta kritiserats för att inte vara anpassat till en situation som vi har i Sverige och andra rika länder idag, där en stor del av dödsfallen inträffar bland äldre, multisjuka personer, för vilka valet av en specifik underliggande orsak tenderar att bli mer eller mindre godtyckligt.

En sak som kan vara intressant att fråga sig är hur det skulle se ut om man redovisade hur många som dog med en viss dödsorsak nämnd på intyget (vilket skall innebära att läkaren som skrev ut intyget anser att den bidragit till dödsfallet) utan att den dödsorsaken nödvändigtvis var rapporterad som underliggande. De svenska rapporterna innehåller tabeller över detta uppdelade efter kön, några åldersgrupper (0, 1–14, 15–44, 45–64, 65–74, 75–84 och 85– år) och ett antal ”dödsorsaksblock” (Socialstyrelsen 2013, 205–224). Indelningen i dödsorsaksblock är en partition av ICD-10 på en finare nivå än kapitlen och skiljer mellan t.ex. specifika cancerformer och mellan underavdelningar av cirkulationssjukdomarna.

Eftersom flera diagnoser kan förekomma för en person, går det inte att summera de olika blocken för att avgöra hur många som har en diagnos från ett visst kapitel, t.ex. tumörer eller cirkulationssjukdomar, de två vanligaste dödsorsakerna på ICD-kapitelnivå, nämnd. Det går dock att få en viss fingervisning. År 2012 hade 38,5 procent av de avlidna kvinnorna och 37,5 procent av männen någon cirkulationssjukdom (ICD-10 I00–I99) registrerad som underliggande dödsorsak. Genom att titta på de olika blocken kan vi se att andelen med en cirkulationssjukdom nämnd är väsentligt större (uppenbarligen måste antalet dödsfall för ett kapitel vara minst lika stort som antalet för det största blocket inom kapitlet). Ett eller flera tillstånd i blocket ”andra former av hjärtsjukdom” (ICD-10 I30–I52) finns nämligen nämnt hos 53,4/53,7 procent av kvinnorna/männen. Detta block innehåller många funktionella tillstånd, som hjärtsvikt och rytmrubbningar, som ofta kanske inte är så upplysande när det gäller omständigheterna bakom dödsfallet, men det brukar inte bekymra de som räknar in dödsfall med dessa dödsfall som underliggande orsaker för att framhäva hur många som dör av cirkulations- eller hjärtsjukdomar.

När det gäller USA finns det, till skillnad från Sverige, möjlighet för vem som helst att direkt ta fram statistik över multipla dödsorsaker från CDC, dels via ett webbgränssnitt, dels via textfiler med mikrodata (dock utan information om de avlidnas lokalisering inom USA) som går att ladda hem och läsa in i passande databasprogram (förslagsvis MariaDB), så att man kan ställa frågor om t.ex. hur ofta en viss grupp av dödsorsaker nämns i kombination med andra dödsorsaker (CDC 2013). Senast nu tillgängliga år, 2010, var det 32,3 procent av kvinnorna och 31,3 procent som hade någon typ av sjukdom i cirkulationsorganen som underliggande dödsorsak. Det är alltså en något lägre andel än i Sverige, viket kan bero på dels en lägre medelålder bland de avlidna, dels ett annat sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre. Om man däremot ser till andelen med cirkulationssjukdom nämnd är det 55,4 procent av kvinnorna och 53,6 procent av männen. Nedanstående diagram visar andelen med cirkulationssjukdom dels som underliggande dödsorsak, dels nämnd på dödsorsaksintyget i relation till kön och ålder.

Andelen ökar med stigande ålder hos båda könen och är större för män än för kvinnor i åldersgrupperna mellan 40 och 80 år, sett till såväl underliggande som nämnd dödsorsak. Det finns ingen åldersgrupp där andelen är över 50 procent för underliggande dödsorsak, men för nämnd dödsorsak är den det för män i alla åldersgrupper från och med 60–64 år och för kvinnor i alla åldersgrupper från och med 70–74 år. En intressant fråga är hur ofta sjukdomar i cirkulationsorgan finns nämnda för personer som har andra dödsorsaker som underliggande, vilket visas (på ICD-kapitelnivå) i nedanstående diagram.

För de flesta kapitel ligger andelen med cirkulationssjukdom nämnd på ca 40–50 procent. Könsskillnaderna är generellt små inom kapitlen; den högre andelen för kvinnor när det gäller skador beror åtminstone till en del på att kvinnor med underliggande dödsorsak i denna grupp ofta är äldre personer som råkat ut för fallolyckor. De låga andelarna för graviditets- och förlossningsrelaterade komplikationer samt tillstånd hos spädbarn beror på att det vid dessa tillstånd används koder som ingår i de kapitlen i stället för koder i cirkulationskapitlet. Den låga andelen för ospecificerade tillstånd beror på att dessa koder i regel inte rapporteras som underliggande dödsorsak om det finns andra mer specifika diagnoser, t.ex. från cirkulationsorganen, nämnda. Den höga andelen för endokrina sjukdomar har att göra med att detta kapitel innefattar många tillstånd, bl.a. diabetes, fetma och rubbningar i lipidomsättningen, som när de leder till döden oftast gör det genom aterosklerotiska komplikationer (men ofta rapporteras då i stället dessa komplikationer som underliggande dödsorsaker). Den relativt låga andelen för tumörer är intressant och kan tyda på att det finns tradeoffs mellan faktorer som ökar risken för cancer och faktorer som ökar risken för olika kärlsjukdomar, som jag skrev om den 1 november, på tal om debatten om att medicinera för att minska incidensen i cancer.