I förra inlägget diskuterade jag hur avgränsningen mellan olika sjukdomskategorier tenderar att bli i viss mån godtycklig vid användning av den s.k. vävmodellen, där orsakerna till sjukdomar karakteriseras i termer av multipla riskfaktorer. Samtidigt skall det betonas att det nog inom överskådlig tid kommer att vara svårt att undvara modeller av denna typ, eftersom det för många vanliga sjukdomstyper ter sig ganska utopiskt att hitta realistiskt påverkbara nödvändiga orsaker. Detta även om den äldre mikrobmodellen, med specifika mikroorganismer som orsak till specifika sjukdomar, visat sig fruktbar för vad som tidigare betraktats som icke-smittsamma, ”multifaktoriella” sjukdomar, som livmoderhalscancer och sår och cancer i magsäcken/tolvfingertarmen, och kanske kommer att visa sig fruktbar för fler sådana sjukdomar – t.ex. (undergrupper av) kranskärlssjukdom, om Grimes eller Azambuja, som jag skrev om i förrförra inlägget, har rätt.

Problemet idag är framför allt när t.ex. vetenskapsjournalister och företrädare för hälsokampanjer (som ofta är knutna till intresseorganisationer för en specifik sjukdomsgrupp) förmedlar ett sammelsurium av olika modeller för orsaker till sjukdom. De pratar om hur många som drabbas eller dör av vad som beskrivs som en viss sjukdom, och hur den skall ”förebyggas”, på ett sätt som hör hemma inom mikrobmodellen, där typexemplet på prevention är vacciner som, i det mån de fungerar som avsett, effektivt förhindrar den som vaccinerar sig från att drabbas av sjukdomen. Detta samtidigt som de i realiteten använder sig av vävmodellen och hänvisar till riskfaktorer, som varken är specifika eller nödvändiga för det aktuella sjukdomsutfallet.

Jag har berört denna problematik när jag diskuterat svårigheten att kommunicera vetenskapliga resultat där utfallsmåttet är i form av hazardkvoter, t.ex. den 2 augusti i år. Det gäller framför allt att hålla isär hazardkvoter från riskkvoter över obestämd tid, speciellt när hazardkvoterna berör en begränsad del av åldersspannet (vilket typiskt är fallet i epidemiologiska studier). Det kan exemplifieras med kvinnor och män: kvinnor har i alla åldersgrupper där det går att skapa tillförlitlig statistik lägre hazards för cirkulationsdödlighet än män, men de har något högre livstidssannolikhet.

Ett annat exempel är variationer i cirkulationsdödlighet mellan de svenska länen. Sedan lång tid tillbaka finns ett mönster där befolkningen i vissa svenska län, bl.a. i Norrland, har haft kortare livslängd än övriga Sverige, och detta har framför allt drivits av skillnader i dödstal i olika cirkulationssjukdomar, som kranskärlssjukdom. En rapport från dåvarande Folkhälsoinstitutet 2004 visar på ett samband med regionala variationer i matvanor: ”lågdödlighetslän” som Stockholm, Uppsala, Kronoberg, Östergötland och Västra Götaland utmärker sig generellt genom hög konsumtion av grönsaker och låg konsumtion av kött- och mjölkprodukter och matfett (Baltzer och Melinder 2004). Bland ”högdödlighetslänen” finns Dalarna, Västernorrland och Värmland, som tvärtom ratar grönsaker och fisk men konsumerar mycket kött- och mjölkprodukter och matfett samt Norr- och Västerbotten och Kalmar, som uppvisar ett liknande mönster, bortsett från att de är mer förtjusta i fisk.

Kartogrammen nedan¹ visar dels standardiserade dödstal (enligt 2000 års svenska befolkning) i cirkulationssjukdom före 80 års ålder, dels andelen dödsfall i alla åldersgrupper som tillskrevs dessa diagnoser i Sveriges landsting 2013. Jag har valt att använda unionen av ICD-10 I00–I99 och F01 (vaskulär demens) som definition av cirkulationssjukdom. Kartogrammen är baserade på shapefiler från Valmyndigheten (2014) och dödsorsaksdata från Socialstyrelsen (2014) och konstruerade med hjälp av Bivand och Lewin-Koh (2014), med en metod inspirerad av Inkpen (2014).

Kartogrammen visar dels åldersstandardiserade dödstal i åldrarna 0–79 år, dels andelen dödsfall i alla åldersgrupper i cirkulationssjukdom bland kvinnor och män i Sveriges landsting 2013. Se huvudtext för förklaring.

Det finns som synes betydande variationer i fråga om standardiserade dödstal. De län som har högst dödstal ligger ungefär dubbelt så högt som de som har lägst. Speciellt bland männen består också det etablerade mönstret, där Norrland, Dalarna och Värmland har relativt höga dödstal. Kanske har det i viss mån att göra med variationer i matvanor, som Baltzer och Melinder (2004) var inne på, fast psykosociala faktorer (relaterade till t.ex. utbildning och arbetslöshet), tillgång till sjukvård och kanske förekomst av kroniska infektioner kan också tänkas spela in. Om vi däremot ser till andelen dödsfall är mönstret annorlunda. Variationsområdet är förhållandevis litet (35,7–44,2 procent bland kvinnor och 35,2–40,7 procent bland män). Dessutom finns, speciellt bland kvinnorna, snarast en tendens till att länen i södra Sverige har högst andel. Exempelvis ligger Kronoberg högt, samtidigt som det är ett av de län i Sverige som har högst livslängd och delar av länet har diskuterats som ett svenskt exempel på en s.k. blå zon med ovanligt långlivade och vitala människor (Ennart 2012). Som jag diskuterade den 3 augusti 2012 och 22 augusti 2013 verkar det som om variationen i andelen cirkulationsdödsfall är starkt relaterad till varierande benägenhet att rapportera demens (där de flesta fallen inte specifikt anges som vaskulära) som dödsorsak bland äldre människor.

Den amerikanske epidemiologen Reuel A. Stallones publicerade 1980 en artikel om epidemiologins historia och dess möjligheter till framtida utveckling (Stallones 1980). Han skiljer mellan olika slags modeller för sjukdomars orsaker. I äldre tider var det frågan om ”ogynnsam miljö”, som kunde uppfattas i kosmiska, astrologiska eller teologiska termer, något som inte gav upphov till effektiva metoder för att förebygga sjukdomar. Genom mikrobiologins utveckling blev den förhärskande modellen under en tid att sjukdomar individuerades efter mikroorganismer, där en mikroorganism var nödvändig orsak till en specifik sjukdom. Stallones påpekar att epidemiologerna snart förstod att skillnader i exponering för patogena mikroorganismer inte kunde förklara alla skillnader i sjuklighet: variationer i individuell mottaglighet var en lika viktig faktor. Samtidigt har modellen fortsatt att användas för nyupptäckta infektioner, som AIDS, SARS och ebola.

Stallones diskuterar också vad som kan ses som den motsatta ytterligheten i förhållande till den ovan beskrivna mikrobmodellen för infektioner: ”web of causation”-modellen, där man arbetar med ett kluster av variabler (s.k. riskfaktorer) mer eller mindre starkt korrelerade med en sjukdom, utan att det behöver definieras vare sig någon gemensam slutlig mekanism som leder fram till sjukdomen eller någon specifik agent som är nödvändig för att sjukdomen skall uppkomma. Modellen har blivit dominerande i epidemiologiska studier av kroniska, åldersrelaterade sjukdomar, och Stallones säger att epidemiologerna inte hade mycket att välja på om de skulle studera sådana sjukdomar, som inte hade någon känd nödvändig orsak. Han menar att multipel regression kan ses som en matematisk formulering av denna vävmodell, och han beskriver hur denna typ av statistisk analys snabbt ökat i popularitet bland epidemiologer efter att den använts i rapporter om kranskärlssjukdom från Framinghamstudien, som publicerades 1967.

Det tycks mig som om vävmodellen fortfarande ligger till grund för det mesta av den epidemiologisk forskning som får uppmärksamhet i media, även om analysmetoderna förfinats och forskarna fått tillgång till större datamängder under de senaste decennierna. En effekt av modellen är att gränsdragningen mellan olika sjukdomar i viss mån blir vag: sjukdomarna individueras inte längre efter nödvändiga orsaker och olika sjukdomar har ofta gemensamma riskfaktorer. Det kan då verka godtyckligt att diskutera en sjukdom men inte sådana som är närliggande med avseende på riskfaktorer. Låt oss införa en symmetrisk och reflexiv relation \(A\sim B\), som innebär att sjukdomarna \(A\) och \(B\) är ”i hög grad epidemiologiskt likartade”. Om \(A\sim B\) gäller, är det ändamålsenligt att i folkhälsosammanhang diskutera sjukdomarna som grupp, alltså unionen \(A\cup B\), snarare än att diskutera dem individuellt.

Det kan t.ex. hävdas att \(\sim\)-relationen råder mellan akut hjärtinfarkt (\(\text{AMI}\)) och andra typer av kranskärlssjukdom/ischemisk hjärtsjukdom (\(\text{IHD}\)). Vi bör då fokusera på förebyggande av dödlighet i kranskärlssjukdom snarare än bara akut hjärtinfarkt. I populära sammanhang kan vi välja att använda ordet ”hjärtinfarkt” för att referera till hela \(\text{IHD}\)-gruppen, eftersom det är ett uttryck som torde vara välkänt hos allmänheten. Men \(\text{IHD}\) inkluderar även hjärtsvikt, arytmier och liknande som beror på rubbad blodförsörjning till hjärtat genom t.ex. ateroskleros. I officiell statistik över t.ex. dödsorsaker finns många fall av sådana ”funktionella hjärtsjukdomar” som rapporteras utan angiven orsak, fast vi kan anta att ateroskleros spelar en viktig roll för många av dessa, samtidigt som \(\text{IHD}\) på motsatt sätt kan överrapporteras som orsak till hjärtsjukdomar som beror på andra faktorer. Är det inte i så fall godtyckligt att betrakta \(\text{IHD}\), när vi kan betrakta hjärtsjukdom generellt (\(\text{HD}\))? I amerikanska diskussioner är ”heart disease” en vanlig avgränsning. Men använder vi oss av denna kategori har vi fört samman tillstånd med mycket olika etiologi – ateroskleros, högt blodtryck, infektioner etc. – där vissa kanske har mer gemensamt med tillstånd i andra kategorier, som olika typer av slaganfall, än med varandra. Är då inte det rimligaste att behandla hela cirkulationskapitlet i ICD-10 (\(\text{Cirk}\))?

Vi har fått fyra undergrupper – \(\text{AMI}\), \(\text{IHD}\setminus \text{AMI}\), \(\text{HD}\setminus \text{IHD}\) och \(\text{Cirk}\setminus\text{HD}\) – vars union är hela kapitlet \(\text{Cirk}\), och som alla är relaterade till varandra via det logiker kallar den transitiva avslutningen \(\sim^+\) av relationen \(\sim\), där \(A\sim^+B\) intuitivt innebär att \(A\) och \(B\) är sammankopplade genom en kedja av \(\sim\)-relationer (som relationen ”finns en flygförbindelse mellan två ställen, eventuellt med ett eller flera byten” är relaterad till ”finns en direkt flygförbindelse mellan två ställen” (Wikipedia 2014)).

Det är mot bakgrund av detta vi bör se sådant som det jag exemplifierade i förra inlägget, att DN:s medicinreporter hävdar att ”[n]ästan fyra av tio svenskar dör av hjärtinfarkt” (Bratt 2014) utan att många verkar höja på ögonbrynen, när nära 40 procent av de svenskar som avlidit de senaste åren haft någon typ diagnos i \(\text{Cirk}\) som underliggande dödsorsak och det 2013 var mindre än en femtedel av dessa \(\text{Cirk}\)-dödsfall som utgjordes av just \(\text{AMI}\) (Socialstyrelsen 2014). Den förvirring jag behandlade i det allra första inlägget som jag publicerade på min Bloggerblogg den 2 februari 2008, i en tv-serie relaterad till kampanjer kring hjärtsjukdomar (eller hur-vi-nu-kategoriserar-det) hos kvinnor, är av samma typ. Jag var sedan, senast den 25 juni 2013, också kritisk mot de aktuella kampanjerna därför att de utgick från enkäter som ansågs visa på folks ”okunskap”, där tolkningen av svaren inte tagit någon hänsyn till den i viss mån godtyckliga uppdelningen i olika dödsorsaker.¹ Jag skrev en litet längre uppsats om dessa enkäter, som jag skickade till tidskriften Folkvett: de ansåg dock att den var för lång och inte tillräckligt populärvetenskaplig för att publiceras där. Just nu ser jag inte heller något större behov att driva frågan vidare, eftersom kampanjerna inte längre tycks väcka någon medial uppmärksamhet, i alla fall inte i Sverige.

Vad som verkar klart är att även en avgränsning till \(\text{Cirk}\) kan te sig godtycklig. Vi vet att många av diagnoserna i kapitlet är nära relaterade till tillstånd som räknas till andra kapitel – diabetes, demens, lung- och njursjukdomar etc. Som jag visade på här den 23 december förra året (baserat på data från USA) gäller det att en betydande andel av de som har en diagnos från i stort sett vilket ICD-kapitel som helst som underliggande dödsorsak har någon \(\text{Cirk}\)-diagnos rapporterad på dödsorsaksintyget. Kanske kommer en rimlig tolkning av relationen \(\sim\) att innebära att \(\sim^+\) blir vad som kallas starkt sammanhängande i mängden av dödsorsaker, vilket tillsammans med relationens symmetri innebär att \(A\sim^+B\) gäller för vilka dödsorsaker \(A\) och \(B\) som helst: alla dödsorsaker ingår då i ekvivalensklassen \([\text{AMI}]_{\sim^+}\) för akut hjärtinfarkt.

Det finns en tydlig spänning mellan modellen med en väv av orsaker och idén med en uppdelning i distinkta underliggande dödsorsaker, som etablerades under en tid när den enkla modellen med specifika mikrober som orsaker till sjukdomar var dominerande. Len Syme, en sociologiskt orienterad epidemiolog som citeras i (Stallones 1980), hävdar i en intervju från 2013 att fokuseringen på sjukdomar är en brist i forskningsfältet där han arbetar (We Are Public Health Project 2013). Han intresserar sig för psykosociala riskfaktorer och nedsatt immunförsvar, och det orsakar inte en sjukdom utan ökar snarare risken för alla sjukdomar. ”Once you pick a disease, you’ve lost the power of the approach”, hävdar han.

År 2012 publicerade den engelske läkaren David S. Grimes en artikel i QJM där han gör en överblick över sekulära trender för kranskärlssjukdom i framför allt Storbritannien (Grimes 2012). Han konstaterar att ”epidemin” av sjukdomen nu nästan har kommit till sitt slut. Utifrån rapporter med data fram till år 2007 gör han extrapoleringen att kranskärlssjukdom kommer att vara utdöd som dödsorsak i Storbritannien omkring 2013–16.

Detta ter sig nu som en något överoptimistisk förutsägelse. Enligt senaste data tillgängliga via (WHO 2014a) stod kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, som är benämningen i WHO:s klassifikation, ICD-10 I20–I25) 2012 fortfarande för 10,3/15,6 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i England och Wales. Enligt ett översiktsdiagram i (Grimes 2012) som visar utvecklingen av kranskärlsdödligheten från 1900 och framåt skulle den ha minskat med ca 80 procent bara från 1970 till 1990. Detta stämmer inte med officiell statistik över åldersspecifika dödstal, och jag misstänker att diagrammet blivit fel till följd av att Grimes kombinerat åldersstandardiserade dödstal från olika källor, som använt sig av olika standardbefolkningar och kanske inte heller täcker samma åldersgrupper.

Det är inte ofta jag stött på en artikel som på detta sätt underskattar kranskärlssjukdom som dödsorsak. Det förefaller mig vanligare att den överskattas, vilket ofta sker genom att olika epidemiologiska kategorier blandas samman, något jag skrivit om t.ex. den 27 juli 2012. Ett ganska färskt exempel är en DN-artikel från förra månaden, där skribenten Anna Bratt kritiserar kostråd om att minska på fett (Bratt 2014). I artikeln sägs att ”[n]ästan fyra av tio svenskar dör av hjärtinfarkt…WHO beräknar att varje år dör ungefär 17 miljoner människor av hjärtinfarkt”.

Den första siffran stämmer med andelen svenskar med någon form av sjukdom i cirkulationsorganen som underliggande dödsorsak – vilket inkluderar hjärtinfarkt, andra typer av kranskärlssjukdom, blodtryckssjukdom, kardiomyopati, funktionella hjärtdiagnoser (t.ex. arytmier och hjärtsvikt) utan angiven orsak, slaganfall, aortabråck, blodproppar i lungorna eller vensystemet etc. Även om det finns vissa gemensamma riskfaktorer för många av dessa tillstånd kan de visa på divergerande trender när det gäller skillnader i dödstal mellan t.ex. olika länder och tidsperioder och mellan köns- och ålderskategorier. År 2013 var ischemisk hjärtsjukdom dödsorsak hos 12,7/16,6 procent av kvinnorna/männen i Sverige. Knappt hälften av dessa fall utgjordes i sin tur av akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen 2014). De 17 miljonerna ligger också nära det uppskattade antalet dödsfall i cirkulationssjukdom världen över 2012 i (WHO 2014b). Av dessa dödsfall uppskattas 7 miljoner vara orsakade av ischemisk hjärtsjukdom.

Det har skett en dramatisk minskning av åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom i Storbritannien, Sverige och andra rika länder de senaste decennierna, även om Grimes alltså överskattar minskningens storlek. Grimes argumenterar för att det också skedde en dramatisk ökning av dödstalen under första halvan av 1900-talet. Det rör sig inte bara om förändrad åldersstruktur i befolkningen, eftersom åldersspecifika dödstal ökade, och han förkastar också idén att det skulle vara en artefakt orsakad av ändrat sätt att rapportera dödsorsaker. Den 5 juli 2012 påtalade jag det skett en viss ökning av total cirkulationsdödlighet bland medelålders män i USA från 1920 till 1950, vilket också kan tala för att det handlade om en reell ökning och inte enbart om att kranskärlsdiagnoser oftare rapporterades på bekostnad av t.ex. mer ospecifika hjärtdiagnoser eller slaganfall.

Även om det finns en del som talar för att det ägt rum vad som kan betecknas som en epidemi av någon form av kranskärlssjukdom i västvärlden under 1900-talet, med först en kraftig ökning och sedan en kraftig minskning av dödstalen, förblir orsakerna till stor del höljda i dunkel. Grimes hävdar att traditionella riskfaktorer och tillgång till behandlingar inte räcker för att förklara upp- och nedgången och spekulerar i att det handlar om någon typ av kronisk infektion, och att nedgången kan förklaras av ökande immunitet i västerländska befolkningar, som med andra epidemier av infektioner. Många har diskuterat infektioner som orsak till olika typer av sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet. I en del fall är det okontroversiellt, som när det gäller reumatiska hjärtfel och kärlskador orsakade av syfilis. En insändare i QJM efter Grimes artikel påtalar att de sekulära trenderna för kranskärlssjukdom överlappar trenderna för sår i tolvfingertarmen, som visat sig vara orsakat av kronisk infektion med H. pylori (Harvey 2012).

Vissa före Grimes har också explicit lyft fram infektioner som en möjlig förklaring till sekulära trender i kranskärlssjukdom under 1900-talet, som James Le Fanu, en annan brittisk läkare, i boken (Fanu 2011) och Maria Inês Azambuja. Azambuja, vars idéer jag skrivit en del om tidigare, pekar specifikt ut spanska sjukans influensavirus och dess efterföljare som orsaken till kranskärlsepidemin, och hon skiljer också mellan två typer av kranskärlssjukdom. Den variant som är ansvarig för epidemin under årtiondena efter 1920 utmärks av att patienterna har höga kolesterolnivåer och yttrar sig ofta dramatiskt i plötsliga, stora infarkter. Därutöver finns en annan variant relaterad till fetma och diabetes, som har ett lugnare förlopp. Insjuknandet i den senare varianten kan enligt Azambuja ha ökat i västerländska befolkningar under de senaste decennierna, till följd av ”fetmaepidemin”, men den medför inte samma höga dödlighet som den förra varianten.

Grimes framhåller att kranskärlssjukdom är en specifik sjukdom och inte bara en ackumulering av riskfaktorer. Men kanske är det ett synsätt som det vore mer fruktbart att tillämpa på undergrupper av det som i officiell statistik benämns som ischemisk hjärtsjukdom.