Orsakar jag oönskade graviditeter?

För någon vecka sedan skrev jag ihop ett manus till en debattartikel, där jag beskrev det åldersspecifika samband mellan könskvoter för antibiotikabehandling och sjukhusvård för vissa kategorier av infektionsdiagnoser som jag skrivit litet om tidigare, senast i förra inlägget, och jag hävdade att det kanske vore intressant att ordna en registerstudie för att testa hypotesen att p-pilleranvändning kunde bidra till kvinnlig översjuklighet i vissa åldersgrupper. Dessutom argumenterade jag för att ett sådant samband kunde ha viss biologisk rimlighet, med hänvisning till fynd hos (Scanlan m.fl. 1995) om reducerad aktivitet av naturliga mördarceller (NKA) bland p-pilleranvändare jämfört med andra kvinnor.

Jag skickade manuset till Läkartidningen. Någon publicering där blir det dock inte. De hänvisade för det första till att det skulle riskera att skrämma upp kvinnor så att de slutade med sina p-piller. Sedan påtalade de att sådana registerstudier jag föreslog ändå inte skulle ha något större evidensvärde, eftersom de skulle vara så behäftade med confounders. Slutligen påstod de att hypotesen skulle vara teoretiskt orimlig, och här hänvisade de till forskning från Andreas Madestam.

Ja, jag kan ju inte säga att det är uteslutet att vissa p-pillerätande kvinnor skulle ha blivit uppskrämda och slutat med pillren. Dock gjorde jag inte anspråk på att ha någon nämnvärd evidens för hypotesen i dagsläget, och – till skillnad från tidigare uppmärksammade larm om samband med blodproppar – handlade det inte om att kvinnor skulle falla ned döda eller få obotliga skador till följd av pillren, utan om att de skulle kunna få några fler dagar med förkylningar, influensor och liknande. Det skulle vara ett problem på samhällsnivå mer än på individnivå – sjukdomarna är generellt relativt lindriga, men eftersom de är mycket vanliga och det är en mycket stor andel av de fertila kvinnorna som äter p-piller skulle även en liten relativ incidensökning kunna leda till en betydande samlad sjukdomsbörda.

När riskökningen för blodproppar vid p-pilleranvändning (som är mycket liten i absoluta tal hos i övrigt friska kvinnor) kommer på tal brukar det för övrigt vara någon som framhåller att riskökningen är större vid graviditet. Ett analogt resonemang kunde kanske föras här: även om p-piller kanske ökar frekvensen av vissa luftvägsinfektioner medför både graviditet och den efterföljande kontakten med småbarn under flera års tid (om graviditeten fullföljs) en större börda av mer frekventa eller förvärrade infektioner (kvinnor som är gravida i andra eller tredje trimestern räknas numera till riskgrupperna för influensavaccination i Sverige). Å andra sidan kan man förstås hävda att mer relevant att jämföra med alternativa preventivmetoder än med graviditet.

Problem med confounders finns mer eller mindre i alla epidemiologiska studier, och ofta förmedlas dessvärre tolkningar av orsakssamband från sådana studier okritiskt via massmedia. Jag är medveten om att en enstaka registerstudie inte ensam skulle kunna ge stark evidens för att p-piller påverkar infektionssjukligheten. Dock skulle uppgifterna i läkemedels- och slutenvårdsregistret i detta fall kunna användas för att testa orsakssamband utifrån vissa av de s.k. Bradford Hill-kriterierna (Hill 1965): det skulle t.ex. gå att titta på styrkan hos ett eventuellt samband mellan p-piller och infektionssjuklighet, på temporaliteten (ökar infektionssjukligheten efter att kvinnorna börjat med p-piller, minskar den igen efter att de slutat?) och specificiteten (om sambandet vore specifikt för behandling och vård som riktas mot infektioner som kan kopplas till reducerad NKA). En dansk registerbaserad kohortstudie som testat samband mellan MPR-vaccination av småbarn och sjukhusvård för vissa infektionssjukdomar, bl.a. övre luftvägsinfektioner, virus- och bakterieorsakade lunginflammationer och meningit, och inte kunnat hitta några samband, har i SBU:s litteraturgenomgång om vacciner till barn tillskrivits medelhögt bevisvärde (SBU 2009, 351). Finns det skäl att tro att problemet med confounders skulle vara större om man gjorde en studie med liknande upplägg för att testa samband mellan p-pilleranvändning och i stort sett samma sjukdomsdiagnoser bland kvinnor i fertil ålder? Vissa tänkbara confounders, som kontakt med småbarn (i den mån man inte skulle kunna justera för faktorer som är relaterade till detta), kunde kanske väntas verka snedvridande på ett sätt som skulle innebära underskattning av eventuella positiva samband mellan p-piller och infektioner.

Andreas Madestam, som de alltså hänvisade till, är en nationalekonom som är verksam vid Stockholms universitet. Den enda forskning av honom som handlar om p-piller som jag kan hitta handlar om barn till kvinnor i Sverige som fått möjlighet till subventionerade p-piller (se hans SU-sida för översikt): han påvisar vissa positiva hälsoutfall hos dessa barn, som lägre förekomst av låg födelsevikt och lägre dödlighet i plötslig spädbarnsdöd. Jag kan inte se att det finns något i hans och hans medarbetares forskning som på något sätt är relevant för hypotesen att p-pillerätande kvinnor skulle drabbas av ökad sjuklighet i vissa infektioner.

Om p-piller skulle ha negativa effekter på NKA behöver det dock inte förklara alla könsskillnader i infektionssjuklighet i p-pillerätande åldersgrupper. I (Yovel, Shakhar, och Ben-Eliyahu 2001) påvisades reducerad NKA även hos menstruerande kvinnor i åldern 20–29 år jämfört med jämnåriga män. Kvinnor som åt p-piller hade lägst NKA, men skillnaden var inte statistiskt signifikant jämfört med menstruerande kvinnor. En studie från 2012 visade på en översjuklighet för luftvägsinfektioner även bland unga japanska kvinnor (Eshima m.fl. 2012). Eftersom andelen p-pilleranvändare är mycket låg i Japan (WHO 2013), samtidigt som Japan är ett rikt samhälle med låga födelsetal (vilket innebär att det kanske inte är plausibelt att sjukligheten där, till skillnad från i Sverige, förklaras av hög kontakt med småbarn), skulle det kunna tala emot att p-piller är en avgörande faktor för översjukligheten. Om det sedan är en bidragande faktor vet vi inte, och vi lär som sagt inte få reda på det heller.

Referenser

Eshima, Nobuoki, Osamu Tokumaru, Shohei Hara, Kira Bacal, Seigo Korematsu, Shigeru Karukaya, Kiyo Uruma, Nobuhiko Okabe, och Toyojiro Matsuishi. 2012. ”Age-Specific Sex-Related Differences in Infections: A Statistical Analysis of National Surveillance Data in Japan”. PLoS ONE 7. doi:10.1371/journal.pone.0042261.

Hill, Austin Bradford. 1965. ”The Environment and Disease: Association or Causation?” Proceedings of the Royal Society of Medicine 58: 295–300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1898525.

SBU. 2009. Vacciner till barn : skyddseffekt och biverkningar : en systematisk litteraturöversikt. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Vaccination_2009/Vacciner%20till%20barn_fulltext.pdf.

Scanlan, James M., James J. Werner, Rebecca L. Legg, och Mark L. Laudenslager. 1995. ”Natural Killer Cell Activity is Reduced in Association with Oral Contraceptive Use”. Psychoneuroendocrinology 20: 281–287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656.

WHO. 2013. World Contraceptive Patterns 2013. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/family/contraceptive-wallchart-2013.shtml.

Yovel, Galit, Keren Shakhar, och Shamgar Ben-Eliyahu. 2001. ”The Effects of Sex, Menstrual Cycle, and Oral Contraceptives on the Number and Activity of Natural Killer Cells”. Gynecologic Oncology 81: 254–262. doi:10.1006/gyno.2001.6153.

En reaktion på “Orsakar jag oönskade graviditeter?

  1. Pingback: Varning för att varna | Medan dammlagret förtjockas

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *