När det gäller att tillskriva dödsfall bland äldre en specifik s.k. underliggande dödsorsak uppstår det, som jag varit inne på tidigare, problem dels genom att de äldre ofta har flera samtidiga sjukdomar, dels genom att vår förståelse av olika sjukdomsprocesser bland äldre delvis är bristfällig, både på en generell nivå och i enskilda fall, genom att dödsfallen ofta inte utreds noggrant (obduktionsfrekvensen bland avlidna svenskar över 75 år 2012 var t.ex. endast 3 procent bland kvinnor och 6 procent bland män (Socialstyrelsen 2013, 253)). År 2012 publicerades en artikel i Preventive Medicine, som, om de fynd som presenteras står sig, kan få betydelse för hur vi i framtiden ser på dödsorsaker i en åldrande befolkning (Coles och Young 2012).

År 2004 grundades The Supercentenarian Research Foundation (SRF), som studerar biomedicinska aspekter av ”quasi-supercentenarians”, vilket definieras som kvinnor som är minst 108 år gamla och män minst 105 år gamla. Obduktionsdata från SRF tyder, enligt Coles och Young, på att amyloidosrelaterade tillstånd är den primära dödsorsaken hos ca 70 procent i gruppen – återstoden dör av lunginflammation. Amyloidos innebär att det gradvis inlagras olösliga proteintrådar i kroppens vävnader, så att deras funktion efterhand förstörs. Bland de gamla verkar det vara frågan om ‘’senil systemisk amyloidos’’ (SSA), vilket innebär att fibrer av proteinet transthyretin förstör framför allt hjärtats funktioner. Det finns besläktade sjukdomstillstånd som debuterar i unga år och beror på genetiska avvikelser: en variant förekommer i en del familjer i Norrland (”Skelleftesjukan”).

En fråga jag ställer mig: om SSA orsakar majoriteten av dödsfallen bland dessa extremt gamla människor, vilken betydelse har det som dödsorsak bland litet mindre extremt gamla, låt oss säga ca 80–90 år? Ca 40–50 procent av dödsfallen i Sverige i dessa åldersgrupper har någon cirkulationssjukdom som underliggande dödsorsak, och som jag visade på i ett inlägg den 23 september 2012 sker det en accelererad ökning av dödstalen i dessa sjukdomar efter 80 års ålder, vilket kan tyda på att de har delvis annorlunda uppkomstmekanismer jämfört med de som tillstånd som ligger bakom dessa diagnoskoder bland yngre personer.

Det kan tänkas att SSA-relaterade dödsfall hänförs till funktionella hjärtdiagnoser, som hjärtsvikt och arytmier, som är vanliga bland personer över 80 år. När man inte har någon klar uppfattning om specifika bakomliggande orsaker kan det vara rimligt att använda sådana tillstånd, eller t.o.m. ”senilitet” (ålderdom), som Kohn menade åter borde accepteras som dödsorsak i större omfattning (Kohn 1982). I en del fall kanske även mer specifika koder, som ischemisk hjärtsjukdom, används. Det kan vara relaterat till en tendens att alltför lättvindigt hänföra dödsfall bland äldre till ateroskleros (vilket numera kanske är ett större problem i andra befolkningar än den svenska, som jag skrev om den 22 oktober 2012). Å andra sidan hävdar Coles och Young att amyloidos leder till döden genom igentäppning av blodkärl. I den mån det är vad som ligger bakom försämringarna av hjärtat vid SSA är det tekniskt korrekt att hänföra dödsfall i SSA-relaterade hjärtproblem till ischemisk hjärtsjukdom, även om det sker via en annan process än ateroskleros, som detta begrepp blivit intimt förknippat med.

Om SRF-fynden visar sig möjliga att generalisera till mycket gamla människor i allmänhet, kan vi hur som helst vänta oss att få höra mer om SSA i framtiden. Om vi uppnår ökad livslängd via genombrott när det gäller aterosklerotiska sjukdomar, olika cancerformer och neurodegenerativa sjukdomar som alzheimers och osteoporos, kanske vart tredje dödsfall i Sverige om några decennier beror på SSA. ICD-klassifikationerna kommer att behöva göras om för att inkludera olika manifestationer av SSA, precis som skedde med ateroskleros under första halvan av 1900-talet. Säkert kommer forskare, som antyds redan i titeln på (Coles och Young 2012), att söka hitta sätt att förebygga och bota SSA, som de (om än med varierande framgång hittills) gjort med de fyra nämnda kategorierna av 1900-talets framträdande åldersrelaterade sjukdomar. Återstår då den åldersrelaterade immundysfunktion som (tillsammans med försämringar av organfunktion av de ovannämnda orsakerna) leder till att de gamla faller offer för luftvägsinfektioner, men även här pågår forskning som syftar till att hitta sätt att bromsa processen (Vasto m.fl. 2007). Om vi lyckas få bukt med dessa sex faktorer har vi kanske i stort sett vad vi behöver för att uppnå det som kallats ”negligible senescence” när det gäller mortalitet bland människor, att dödstalen inte behöver öka med ålder, om nu det är att betrakta som en utopi eller en dystopi.

Det är väl känt att kort utbildning är förenat med i flera avseenden sämre hälsa och kortare liv. För ett par veckor sedan publicerade Socialstyrelsen ett pressmeddelande om relativt sett ogynnsam utveckling av dödligheten bland lågutbildade i Sverige (Socialstyrelsen 2013). Resultaten presenteras i termer av dödstal i åldersgrupperna 35–64 och 65–79 år, totalt och för några dödsorsaksgrupper, som tumörer, cirkulationssjukdomar och skador. De lågutbildade har, efter uppdelning i kön och justering för ålder, högre dödstal i nästan alla grupper, speciellt i den yngre gruppen.

Liknande samband finns även i t.ex. USA. Uppgifter om de avlidnas utbildningsnivå finns i CDC:s offentliga data över dödlighet (CDC 2013). Det finns två olika system för kodning efter utbildningsnivå, ett från 1989 och ett från 2003, och jag delade utifrån dessa in befolkningen i fyra utildningsgrupper: ”grundskola” (max 8 års utbildning), ”highschool” (9–12 års utbildning), ”univ1” (1–2 års collegeutbildning enligt 1989-systemet, collegeutbildning med max associateexamen enligt 2003-systemet) och ”univ2” (minst 3 års collegeutbildning enligt 1989-systemet, minst bachelorexamen enligt 2003-systemet). Åldersspecifika dödstal i åldrarna upp till 70–74 år kan uppskattas med hjälp av uppskattningar av antalet personer i de olika utbildningsgrupperna från (United States Census Bureau 2012). Nedanstående diagram visar dödstal i tumörer som underliggande dödsorsak (ICD-10 C00–D48) bland kvinnor och män i den lägsta och den högsta utbildningsgruppen.

Sambandet är tydligt, på samma sätt som i Sverige: lågutbildade har genomgående högre dödstal i tumörer än högutbildade före 75 års ålder efter köns- och åldersuppdelning. Det finns dock andra mått på sjukdomsbörda. Nedanstående diagram visar andelen dödsfall i tumörer och cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) i USA 2010 för alla åldersgrupper från 20–24 år.

Vi ser att trots de högre dödstalen i tumörer har dessa sjukdomar mindre relativ betydelse för dödligheten i medelåldern bland lågutbildade än bland högutbildade, ett samband som är speciellt tydligt bland kvinnor; i 50–60-årsåldern står de för ca 50 procent av dödligheten bland kvinnor med lång universitetsutbildning men bara ca 30 procent bland kvinnor med högst 8-årig grundskoleutbildning. Förklaringen är förstås högre konkurrerande dödlighet i andra orsaker. Ett exempel på detta är, som visas, cirkulationssjukdomar, som kranskärlssjukdom och slaganfall. Andra ICD-kapitel med klart större relativ betydelse för tidig dödlighet bland lågutbildade än bland högutbildade är infektioner, sjukdomar i andningsorganen, psykiska sjukdomar, sjukdomar i nervsystemet och missbildningar. När det gäller de sistnämnda fallen är det uppenbart att det till stor del handlar om selektionseffekter: människor som har dessa problem från tidig ålder, kanske från födseln, är mindre benägna att skaffa sig hög utbildning.

En annan fråga är vilken betydelse utbildningsnivån har för livstidssannolikheten att dö av en viss orsak. Det går inte att avgöra utifrån de svenska data som presenterats av Socialstyrelsen, eftersom de endast täcker dödstal före 80 års ålder. Det går inte heller att avgöra för USA utifrån CDC:s data: visserligen täcker de hela åldersspannet, men att beräkna andelen dödsfall för alla åldrar inom grupperna med olika utbildningsnivå blir missvisande p.g.a. kohorteffekter som att andelen som skaffar sig hög utbildning är högre i yngre generationer. Vi skulle behöva skapa livslängdstabeller för utbildningsgrupperna, men det låter sig inte göras på ett vettigt sätt eftersom de uppskattningar av folkmängden per ålder och utbildningsnivå jag hittat är för grova för att beräkna dödsrisker i relation till utbildningsnivå efter 75 års ålder.

Diagrammen ovan visar emellertid att skillnaderna mellan låg- och högutbildade när det gäller andelarna som dör av cirkulationssjukdomar och tumörer i stort sett utplånas i de högsta åldersgrupperna. Dessutom är det fler högutbildade än lågutbildade som överlever till dessa höga åldrar, där den relativa betydelsen av tumörer minskar och cirkulationssjukdomar ökar. Utifrån detta är det tänkbart att livstidssannolikheten för död i cirkulationssjukdomar eller tumörer endast skiljer sig marginellt beroende på utbildningsnivå.

När det i olika sammanhang, som i myndigheters publikationer, debatt i media och så vidare talas om hur många som dör av en viss orsak, är det som avses generellt det som kallas den ”underliggande dödsorsaken”, som det registreras exakt en av för varje person som dör i Sverige (och andra länder som använder sig av WHO:s klassifikation ICD-10). Data i Global Burden of Disease, som är den kanske mest citerade källan för internationella jämförelser av orsaksspecifik dödlighet, bygger också på principen om en orsak per dödsfall och utgår från de olika ländernas statistik över underliggande orsaker, i de fall där sådan finns tillgänglig (även om det gjorts vissa justeringar, som jag skrev om den 19 december förra året). Den underliggande dödsorsaken definieras som den sjukdom eller skada (eller omständigheter kring en skadehändelse, som olycka, självmord, mord eller legalt ingripande) som inledde det dödliga förloppet. Begreppet har sina rötter i 1800-talet, och systemet där det ligger till grund för den officiella statistiken har ofta kritiserats för att inte vara anpassat till en situation som vi har i Sverige och andra rika länder idag, där en stor del av dödsfallen inträffar bland äldre, multisjuka personer, för vilka valet av en specifik underliggande orsak tenderar att bli mer eller mindre godtyckligt.

En sak som kan vara intressant att fråga sig är hur det skulle se ut om man redovisade hur många som dog med en viss dödsorsak nämnd på intyget (vilket skall innebära att läkaren som skrev ut intyget anser att den bidragit till dödsfallet) utan att den dödsorsaken nödvändigtvis var rapporterad som underliggande. De svenska rapporterna innehåller tabeller över detta uppdelade efter kön, några åldersgrupper (0, 1–14, 15–44, 45–64, 65–74, 75–84 och 85– år) och ett antal ”dödsorsaksblock” (Socialstyrelsen 2013, 205–224). Indelningen i dödsorsaksblock är en partition av ICD-10 på en finare nivå än kapitlen och skiljer mellan t.ex. specifika cancerformer och mellan underavdelningar av cirkulationssjukdomarna.

Eftersom flera diagnoser kan förekomma för en person, går det inte att summera de olika blocken för att avgöra hur många som har en diagnos från ett visst kapitel, t.ex. tumörer eller cirkulationssjukdomar, de två vanligaste dödsorsakerna på ICD-kapitelnivå, nämnd. Det går dock att få en viss fingervisning. År 2012 hade 38,5 procent av de avlidna kvinnorna och 37,5 procent av männen någon cirkulationssjukdom (ICD-10 I00–I99) registrerad som underliggande dödsorsak. Genom att titta på de olika blocken kan vi se att andelen med en cirkulationssjukdom nämnd är väsentligt större (uppenbarligen måste antalet dödsfall för ett kapitel vara minst lika stort som antalet för det största blocket inom kapitlet). Ett eller flera tillstånd i blocket ”andra former av hjärtsjukdom” (ICD-10 I30–I52) finns nämligen nämnt hos 53,4/53,7 procent av kvinnorna/männen. Detta block innehåller många funktionella tillstånd, som hjärtsvikt och rytmrubbningar, som ofta kanske inte är så upplysande när det gäller omständigheterna bakom dödsfallet, men det brukar inte bekymra de som räknar in dödsfall med dessa dödsfall som underliggande orsaker för att framhäva hur många som dör av cirkulations- eller hjärtsjukdomar.

När det gäller USA finns det, till skillnad från Sverige, möjlighet för vem som helst att direkt ta fram statistik över multipla dödsorsaker från CDC, dels via ett webbgränssnitt, dels via textfiler med mikrodata (dock utan information om de avlidnas lokalisering inom USA) som går att ladda hem och läsa in i passande databasprogram (förslagsvis MariaDB), så att man kan ställa frågor om t.ex. hur ofta en viss grupp av dödsorsaker nämns i kombination med andra dödsorsaker (CDC 2013). Senast nu tillgängliga år, 2010, var det 32,3 procent av kvinnorna och 31,3 procent som hade någon typ av sjukdom i cirkulationsorganen som underliggande dödsorsak. Det är alltså en något lägre andel än i Sverige, viket kan bero på dels en lägre medelålder bland de avlidna, dels ett annat sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre. Om man däremot ser till andelen med cirkulationssjukdom nämnd är det 55,4 procent av kvinnorna och 53,6 procent av männen. Nedanstående diagram visar andelen med cirkulationssjukdom dels som underliggande dödsorsak, dels nämnd på dödsorsaksintyget i relation till kön och ålder.

Andelen ökar med stigande ålder hos båda könen och är större för män än för kvinnor i åldersgrupperna mellan 40 och 80 år, sett till såväl underliggande som nämnd dödsorsak. Det finns ingen åldersgrupp där andelen är över 50 procent för underliggande dödsorsak, men för nämnd dödsorsak är den det för män i alla åldersgrupper från och med 60–64 år och för kvinnor i alla åldersgrupper från och med 70–74 år. En intressant fråga är hur ofta sjukdomar i cirkulationsorgan finns nämnda för personer som har andra dödsorsaker som underliggande, vilket visas (på ICD-kapitelnivå) i nedanstående diagram.

För de flesta kapitel ligger andelen med cirkulationssjukdom nämnd på ca 40–50 procent. Könsskillnaderna är generellt små inom kapitlen; den högre andelen för kvinnor när det gäller skador beror åtminstone till en del på att kvinnor med underliggande dödsorsak i denna grupp ofta är äldre personer som råkat ut för fallolyckor. De låga andelarna för graviditets- och förlossningsrelaterade komplikationer samt tillstånd hos spädbarn beror på att det vid dessa tillstånd används koder som ingår i de kapitlen i stället för koder i cirkulationskapitlet. Den låga andelen för ospecificerade tillstånd beror på att dessa koder i regel inte rapporteras som underliggande dödsorsak om det finns andra mer specifika diagnoser, t.ex. från cirkulationsorganen, nämnda. Den höga andelen för endokrina sjukdomar har att göra med att detta kapitel innefattar många tillstånd, bl.a. diabetes, fetma och rubbningar i lipidomsättningen, som när de leder till döden oftast gör det genom aterosklerotiska komplikationer (men ofta rapporteras då i stället dessa komplikationer som underliggande dödsorsaker). Den relativt låga andelen för tumörer är intressant och kan tyda på att det finns tradeoffs mellan faktorer som ökar risken för cancer och faktorer som ökar risken för olika kärlsjukdomar, som jag skrev om den 1 november, på tal om debatten om att medicinera för att minska incidensen i cancer.