I förra veckan skrev jag om en DN Debatt-artikel om att det borde satsas mer på att stoppa den ”kraftiga ökningen” av bröstcancer i Sverige. Samma dag som artikeln publicerades gjordes en radiointervju i P1 Morgon med Per Hall, som stod som förstanamn bland artikelförfattarna (P1 Morgon 2013). Han fördjupar det som sades i artikeln om orsakerna till den ökande trenden. Kvinnor idag lever annorlunda än ”mormors mor”: för ”några generationer sedan så födde mormor barn väldigt tidigt, ammade länge, födde många barn, hon åt inga p-piller, inga hormonersättningsmedel när hon kom i klimakteriet”. Det är saker som epidemiologiska studier visats vara mer eller mindre starka skyddsfaktorer på individnivå. Men vems mormor talar han om när han säger att mormor hade dessa faktorer?

En typisk svensk bröstcancerpatient idag har redan hunnit bli mormor eller farmor till någon som tillhör den nu uppväxande generationen, då medianåldern för nya fall 2011 låg på strax under 65 år (Socialstyrelsen 2013a), så Hall syftar rimligen på någon äldre generation mormödrar. Den 28 oktober skrev jag om analyser av ålders-, period- och födelsekohorteffekter på dödligheten i olika dödsorsaker i Sverige, bl.a. bröstcancer, som jag gjort med hjälp av mjukvaran BAMP och data från (WHO 2013; Socialstyrelsen 2013b; SCB 2013). Jag gjorde även, med samma metod, analyser av incidensen i bröstcancer, där data finns tillgängliga för perioden 1958–2011 via (Socialstyrelsen 2013a). Diagrammet nedan visar kohorteffekter för incidens och mortalitet, plus genomsnittligt antal barn för motsvarande födelsekohorter (kohortfruktsamhet), efter data i (SCB 2002, 96).

Diagrammet (klicka för förstoring) visar medianen av BAMP-uppskattade effekter av kohort på dödlighet och incidens i bröstcancer i åldrarna 20–84 år (vänster y-axel) och fruktsamhet i motsvarande kohorter (höger y-axel). Se huvudtext för källhänvisning till rådata och närmare förklaring.

Vi ser att det finns ett negativt samband mellan kohortfruktsamhet och kohorteffekter på incidens och mortalitet för kohorter födda fram till ca 1890. Inga sådana samband kan ses för yngre kohorter (variationerna i fruktsamhet är små för kohorter födda efter ca 1900), och det finns inte heller någon tydlig korrelation mellan effekter på incidens och mortalitet i kohorter födda efter 1890. Svenska kvinnor födda under 1800-talet födde klart fler barn i genomsnitt än kvinnor födda under 1900-talet. Var det också så att de födde barn ”väldigt tidigt”? Ja, det finns inte uppgifter på individnivå så genomsnittsålder för första barnet kan avgöras för kvinnor födda före tidigt 1900-tal, och bland de kohorter där det finns uppgifter var denna ålder lägst bland kvinnor födda på 1940-talet, där den låg på ca 24 år. Om vi däremot ser till genomsnittligt antal barn i åldersgrupperna upp till och med 24 år, var det 0,73 för kvinnor födda 1800–01 och 0,57 för kvinnor födda 1850–51. För kvinnor födda 1945 var det 0,77, och för de födda 1975 hade det sjunkit till 0,26. 1800-talskohorterna hann få relativt många barn därför att de fortsatte föda högt upp i åldrarna: antalet barn efter 35 års ålder är t.ex. 1,52 för 1850–51-kohorten, jämfört med 0,18 för 1945-kohorten (SCB 2002, 92).

Om Hall syftar på mormodern till en genomsnittlig svensk pensionär idag har han rätt i att hon fött fler barn än en nutida genomsnittlig bröstcancerpatient, och uppenbarligen har han rätt i att hon inte ätit p-piller eller hormonersättning. Fast det stämmer inte att hon fött första barnet tidigare, sannolikt inte för mormor eller mormors mor till någon nu levande generation av svenskar. I och för sig skall det väl sägas att avgränsningen till ”mormor” utesluter de kvinnor som inte ens blev mödrar: den andelen sjönk från drygt 15 procent för 1925-kohorten till drygt 10 procent för 1940-talskohorterna, för att sedan åter närma sig 15 procent bland de yngre. För 1800-talets kvinnor har den uppskattats till 20–25 procent (SCB 2002, 26). (Är det kanske så att det finns en benägenhet att associera till mormor när vi tänker på en äldre generations kvinnor, som får folk att överskatta den generationens faktiska fruktsamhet, något som jag spekulerade kring i ett inlägg den 23 oktober 2008?) Hur som helst kan inte ändrade reproduktionsmönster förklara den incidensökning som ägt rum de senaste decennierna.

En i sammanhanget intressant fråga är i vilken mån skillnader i reproduktionsmönster kan förklara de internationella variationer som verkar finnas när det gäller rapporterad incidens i bröstcancer. Nedanstående diagram visar samband mellan genomsnitt av periodfruktsamhet 1971–80 (som kan fungera som ett hyggligt mått på kohortfruktsamhet bland de generationer som idag drabbas av bröstcancer), baserat på data från (Gapminder 2013), och risk för bröstcancer upp till och med 74 års ålder (utan konkurrerande mortalitet), baserat på data från (IARC 2010), för alla befolkningar där båda dessa data fanns tillgängliga.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar samband mellan genomsnitt av periodfruktsamhet åren 1971–80 och kumulativ risk för bröstcancer före 75 års ålder på internationell nivå. Se huvudtext för källhänvisning till rådata.

De länder där fruktsamheten varit lägst är de där risken för bröstcancer är högst, även om det finns stora variationer bland dessa. De där kvinnorna fött fler än ca 5 barn är de där risken är lägst. Sjunkande fertilitet kan förväntas bidra till framtida ökningar i framför allt låg- och medelinkomstländer. Men generellt är det inte längre så att fertiliteten sjunker i de rikaste länderna. I en artikel från 2009 påvisades ett spegelvänt J-format samband mellan HDI (”human development index”, ett sammanfattande mått på utveckling när det gäller ekonomisk standard, hälsa etc.) och periodfruktsamhet, så att denna sjunker med ökande HDI upp till 0,85–0,9 för att därefter öka (Myrskylä och andra 2009). Författarna spekulerar i om det kan vara relaterat till ändrad syn på könsroller och sociala reformer som gjort det lättare för kvinnor att kombinera karriär med familjebildning. I några länder, t.ex. Japan, har dock fertiliteten fortsatt sjunka även vid HDI över 0,9, vilket skulle kunna reflektera att de hållit fast vid mer konservativa familjevärderingar.