Sjuk sköterska

Det har uppstått en del rabalder i USA i anslutning till det tredje där diagnostiserade ebolafallet i samband med det pågående utbrottet – sköterskan Amber Vinson, som varit med om att ta hand om det första fallet, den numera avlidne Thomas Eric Duncan (Armstrong m.fl. 2014). Tydligen hade hon flugit från Ohio till Texas under måndagen den 13 oktober. Innan hon flög hade hon hört sig för med CDC om det var tillrådligt att ge sig ut och flyga på ett vanligt passagerarflyg: hon hade nämligen konstaterat att hon hade en temperatur på \(99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\), det vill säga \(37{,}5\:^{\circ}\mathrm{C}\). CDC sade att det var grönt: hon hade inga andra ebolasymptom, och tröskelvärdet de använder sig av för att fastställa hög risk ligger på \(100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\), alltså \(38\:^{\circ}\mathrm{C}\). Dagen efter rapporterade Vinson att hon fått feber (\(100{,}3\:^{\circ}\mathrm{F}\), enligt de senaste uppgifterna i amerikanska media (Raab 2014)), varefter hon lät sig isoleras på sjukhus, där det kunde konstateras att hon hade ebola.

Jag kan undra vad J.H.P. Paton hade tyckt om CDC:s förfarande. Den 1 september förra året skrev jag om hur Paton i artikeln (Paton 1932) hävdade att redan en temperatur i munnen på \(98{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) (\(\approx 36{,}9\:^{\circ}\mathrm{C}\)) hos flickor i åldern 14–17 år innebär en avvikelse från det normala och kan vara ett tidigt tecken på allvarlig infektion, som mässling, om det pågår spridning av sådana infektioner. Paton ger exempel både på hur nonchalerande av temperaturer kring \(98{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) orsakat mässlingsutbrott i skolor och på hur utbrott förhindrats genom isolering av flickor med sådana temperaturer.

Det är möjligt att de normalvärden som Paton rapporterade är orimligt låga, och det måste betonas att ebola inte är smittsamt i samma grad som mässling, speciellt inte om patienten inte har blödningar eller kräkningar. Men idén att akuta virusinfektioner ofta har en ”prodromalfas” med lätt förhöjd temperatur är, vad jag kan se, fortfarande dåligt utforskad.

Vinson måste hur som helst ha uppfattat sin temperatur på \(99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\) som något avvikande, annars skulle hon knappast ha kontaktat CDC till att börja med. Tillfälliga icke febrila temperaturökningar kan förstås uppkomma genom intensiv fysisk aktivitet, kaffedrickande (vid mätning i munnen) o.s.v., men vi får väl utgå från att Vinson, i egenskap av sjuksköterska, sett till att eliminera sådana felkällor (som Paton gjort i sina studier). Temperaturökningen kunde ha varit ett tecken på någon annan, mindre allvarlig, infektion med t.ex. ett luftvägsvirus. Det är inte influensasäsong nu (och det ter sig sannolikt att den kommande säsongen kommer att leda till en ökning av falsklarm för ebola, både i USA och andra länder på norra halvklotet), men lindriga febrila luftvägsinfektioner kan förekomma året runt. Men i så fall, givet att ökningen var orsakad av att Vinson hade en infektion i kroppen, kan jag undra vad det har för relevans att hennes temperatur var under tröskelvärdet på \(100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\).

Problematiken kan illustreras med s.k. bayesfaktorer. Säg att vi har observerat en förhöjd temperatur \(T=x\) hos en patient och har två hypoteser: \(E\), att patienten har begynnande ebola, och \(L\), att patienten har en infektion orsakad av luftvägsvirus eller annan i sammanhanget trivial åkomma. Om \(P(A|B)\) är den konditionala sannolikheten för händelse/påstående \(A\) givet \(B\) kan vi definiera bayesfaktorn \(K=P(T=x|E)/P(T=x|L)\) som ett mått på hur stark evidens temperaturökningen ger för att patienten har ebola snarare än en febril luftvägsinfektion. Frågan är om \(K\) är högre om \(T=100{,}4\:^{\circ}\mathrm{F}\) än om \(T=99{,}5\:^{\circ}\mathrm{F}\). Det är knappast självklart att det är så i ett fall som Vinsons, där patienten inte har några mer specifika infektionssymptom: många virusinfektioner i luftvägarna, t.ex. influensa, kan ge ganska hög feber innan uttalade luftvägssymptom debuterar. Men om faktorn inte är högre frågar jag mig vad det finns för reson i att ge patienten flygförbud vid den högre temperaturen men inte den lägre. Jag tänker mig att CDC:s tröskelvärde inte har sin grund i sådana faktorer utan snarare i behovet att skilja verklig feber från tillfälliga temperaturökningar som inte beror på sjukdom, vilket alltså inte skulle vara relevant i detta fall.

Referenser

Armstrong, Jordan, Tanya Eiserer, Marjorie Owens, och Walt Zwirko. 2014. ”Ebola nurse got CDC OK for airline ride”. WFAA (oktober 15). http://www.wfaa.com/story/news/health/2014/10/15/second-dallas-hospital-worker-diagnosed-ebola/17290677/.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Raab, Lauren. 2014. ”Ebola patient Amber Vinson’s family disputes CDC story, gets a lawyer”. Los Angeles Times (oktober 19). http://www.latimes.com/nation/nationnow/la-na-nn-amber-vinson-ebola-20141019-story.html.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *