Nyligen har det publicerats en artikel i Nature om riskfaktorer och cancerutveckling (Wu m.fl. 2015). Artikeln är ett svar på Tomasetti och Vogelstein (2015), som diskuterade samband mellan antal stamcelldelningar och risk för cancer i olika vävnader. Den artikeln blev uppmärksammad i media för slutsatsen att cancer mestadels beror på ”otur”, vilket jag skrev om här den 2 januari och 5 januari. Wu m.fl. (2015) vill i stället framhålla betydelsen av miljöfaktorer. De har bl.a. en modell där den ”intrinsikala” cancerrisken, som inte kan påverkas av miljöfaktorer, representeras av den minimala cancerrisken i en vävnad givet ett antal stamcelldelningar. Utöver detta anför de epidemiologiska data som visar på att incidensen i olika cancerformer varierar kraftigt mellan olika befolkningar och tidsperioder och fynd av signaturer för mutationer, som antas vara relaterade till miljöfaktorer, i olika cancerformer. Slutsatsen är att de icke miljöberoende faktorerna bara bidrar med 10–30 procent till utvecklingen av ”many common cancers”.

Att det finns miljöfaktorer som kan förklara utvecklingen av olika cancerformer innebär emellertid inte automatiskt att dessa faktorer är lätta att påverka, eller att vi ens kan identifiera dem i dagsläget. Wu m.fl. (2015) listar själva former, som testikelcancer, som verkar vara relaterade till miljöfaktorer, men där dessa är ”[l]argely unclear”. De identifierade faktorer som tas upp inkluderar allt från rökning och kost till föroreningar, joniserande strålning och olika infektioner. Inte ens en författare som Fanu (2011), som är generellt kritisk till hypoteser om samband mellan livsstil eller föroreningar och sjukdom, borde ha så mycket att invända mot den centrala slutsatsen i den nya artikeln, eftersom han också framhåller infektioner som orsak. Han diskuterar bl.a. att det observerats ökningar av akut leukemi när populationer blandas, vilket kan tyda på att det är en infektiös agent som utlöser sjukdomen. Det kan röra sig om idag helt okända typer av patogener, hävdar han och jämför med upptäckterna av sådant som retrovirus (som HIV) och prioner. Kanske kommer sjukdomarnas orsaker att hittas i sådana outforskade områden, ”[o]r perhaps they never will” (Fanu 2011, 413).

Även när vi känner till påverkbara faktorer bakom vanliga cancerformer, kan det vara svårare att påverka den totala cancerincidensen än att påverka incidensen i specifika former. En faktor som medför minskad incidens i en form av cancer kan medföra ökad incidens i en annan – genom selektiv överlevnad eller genom direkta effekter på de processer som leder till de olika formerna. Infektion med H. pylori verkar t.ex. påverka cancer i olika delar av matsmältningskanalen i olika riktning (Venerito m.fl. 2015). Några befolkningar med någorlunda heltäckande statistik över dödsorsaker och exceptionellt låga åldersspecifika dödstal i cancer generellt (jämfört med dagens Sverige) verkar inte existera.

I förra inlägget skrev jag om hur det geometriska medelvärdet av den åldersstandardiserade incidensen för olika cancerformer (alla tredjepositionskoder i ICD-7 med minst 50 fall per år) i Sverige inte förändrats påtagligt sedan början av 70-talet. Nedanstående diagram visar detta värde relativt 2011 (det senaste år som finns med i matriserna hos Socialstyrelsen (2015)) för perioden från 1958 (då Cancerregistret startade) till 2010.

Diagrammet visar geometriskt medelvärde av incidenskvot relativt 2011 för tredjepositionskoder i ICD-7 i Sverige (alla åldrar, åldersstandardiserat till den svenska befolkningen 2000).

Medelvärdet ökade fram till början av 70-talet och har sedan legat relativt konstant. Den generella ökningen under den första tiden kan vara relaterad till både miljöfaktorer och förbättrad diagnostik. Sedan tidigt 70-tal har den åldersstandardiserade incidensen i cancer totalt ökat med ytterligare ca 40 procent, men det beror på en ökning av ett fåtal vanliga former som till stor del tycks vara relaterad till screening och nya diagnostiska metoder. Detta avspeglas i sin tur i minskad entropi i fördelningen av de olika cancerformerna. Den 5 oktober och 12 oktober förra året skrev jag om entropin i fördelningen av dödsorsaker: den minskar vid hög ålder, men tycks för olika åldersgrupperna ha ökat över tid, vilket kan spegla mer precis diagnostik. Nedanstående diagram visar utvecklingen av entropin i fördelningen av tredjepositionskoderna i ICD-7 1958–2011 för alla cancerfall i Sverige.

Diagrammet visar entropin i fördelningen av tredjepositionskoder i ICD-7 i Sverige (alla åldrar).

Entropin har alltså minskat sedan 80-talet, i synnerhet bland män. Cancer bland män har blivit en alltmer homogen grupp, i allt större utsträckning sammansatt av prostatacancer, som i många fall nog aldrig skulle ha upptäckts utan PSA-test. Som en ytterligare illustration visar nedanstående diagram åldersstandardiserad incidens 1971 versus 2011 för alla tredjepositionskoder med minst 50 fall båda åren. Det geometriska medelvärdet av kvoten mellan åren \(y\) och \(x\) med incidensen \(I\) för \(n\) koder är: \[\exp\left[\frac{1}{n}\sum_{i=1}^n\log(Iy)-\log(Ix)\right]\]

Uttrycket inom hakparenteser är alltså det vanliga (aritmetiska) medelvärdet av avståndet i \(y\)-led från diagonallinjen i diagrammen nedan (med \(y=2011\) och \(x=1971\)).

Diagrammen visar logaritmerna av cancerincidens bland kvinnor och män i Sverige 2011 och 1971 för tredjepositionskoder i ICD-7 (alla åldrar, åldersstandardiserat till den svenska befolkningen 2000).

De former som ligger högt över diagonallinjen är framför allt melanom (190) och annan hudcancer (191) bland båda könen och lungcancer (162) bland kvinnor. Det är troligt att dessa ökningar åtminstone till en del är relaterade till miljöfaktorer som solbränna och rökning. För bröstcancer (170) och prostatacancer (177) har det inte skett så stora relativa ökningar, men de får stort genomslag då de redan på 70-talet var de vanligaste formerna (relativt den aktuella kodmängden) bland kvinnor respektive män. Magsäckscancer (151) ligger långt under diagonallinjen: den kraftiga minskningen här kan bl.a. bero på mindre infektioner med H. pylori i yngre kohorter. För de flesta övriga former har inga dramatiska förändringar ägt rum.