I gårdagens DN publicerade ett par läkare en debattartikel i DN (Friberg och Allebeck 2014). De är trötta på prat om positiva hälsoeffekter av alkohol och vill i stället framhålla alkohol som en viktig orsak till orsak till cancer, något de påstår är ”förvånansvärt okänt” just i Sverige, utan att ge några konkreta belägg för detta. De hävdar, med hänvisning till WHO, att alkohol orsakar 5 procent av all cancer och, med hänvisning till Folkhälsomyndigheten, att det i Sverige dör 4500 personer av ”orsaker kopplade till alkohol” årligen.

Exakta uppskattningar av antalet dödsfall där alkohol är bidragande kan emellertid variera en hel del: i Global burden of disease-utredningen (GBD) uppskattas att det i Sverige 2010 inträffade ca 2100 dödsfall till följd av alkoholkonsumtion (jämfört med ingen konsumtion: de har räknat med en viss skyddande effekt mot kranskärlssjukdom, baserat på epidemiologiska studier) (IHME 2014). Ungefär två tredjedelar av dessa inträffade bland män. Av de ca 670 alkoholorsakade dödsfallen bland kvinnor bedöms sedan ca hälften vara orsakade av cancer. Det absoluta antalet är ungefär detsamma bland män, men där står cancer för en betydligt mindre andel av de alkoholrelaterade dödsfallen. Detta har att göra med att det sker en viss ökning av cancerdödligheten även vid måttlig alkoholkonsumtion, där de flesta kvinnor befinner sig.

Som jag skrivit om t.ex. den 29 juli 2011 finns ofta en tvetydighet i uttryck av typen ”minska din risk att dö i $x$ genom $y$ med $z$ procent” eller ”$y$ orsakar $z$ procent av alla dödsfall i $x$”. I t.ex. GBD delas alla dödsfall in i tre huvudgrupper: om vi dör måste vi per definition dö av antingen någon typ av (A) smittsamma sjukdomar, mödra- eller spädbarnsdödlighet eller bristsjukdomar, (B) vad som betecknas som icke-smittsamma sjukdomar och inkluderar t.ex. cancer, demens och sjukdomar i cirkulationsorganen eller (C) skador genom yttre våld.

Vad menar då folk när de säger att någon faktor kan reducera ”kroniska sjukdomar” eller ”välfärdssjukdomar” med hälften och i det inkluderar alla sjukdomar i grupp (B)? Om de syftar på en reduktion av andelen som förr eller senare dör i dessa sjukdomar, måste det innebära en kompenserande ökning av andelen som dör av ”fattigdomssjukdomar” eller skador. Om de å andra sidan (som förmodligen oftast är fallet) syftar på en reduktion av dödstal är det förenligt med att en lika stor eller större andel förr eller senare dör av sjukdomarna. Kunde vi t.ex. reducera åldersspecifika dödstal i cirkulationssjukdomar bland män till samma nivå som bland kvinnor skulle det innebära en minskning av andelen män som förr eller senare dör av dessa sjukdomar, så länge vi höll övrig dödlighet konstant. Om vi även reducerade icke cirkulationsrelaterad dödlighet (t.ex. i olika alkoholrelaterade tillstånd) bland män till kvinnornas nivå, så att könsklyftan i förväntad livslängd försvann, skulle livstidssannolikheten för dödlighet i cirkulationssjukdom öka något jämfört med utgångsläget.

Det kunde vara av teoretiskt intresse att undersöka hur dödsorsaksmönstret skulle se ut om alla riskfaktorer de räknar med i t.ex. GBD befann sig på en ”optimal” nivå, och se vilka dödsorsaker som skulle reduceras även när det gäller livstidssannolikheten, och vilka som tvärtom skulle öka med detta mått mätt. Jag skall dock inte försöka mig på någon sådan beräkning. Dels är många av riskfaktorerna inte oberoende, så att t.ex. riskfaktorer relaterade till kosten kan påverka fysiologiska riskfaktorer (t.ex. BMI, blodtryck och annat). Men framför allt är nog uppskattningarna av riskfaktorerna för trubbiga för att det skall vara mödan värt.

Låt oss exemplifiera med infektioner i nedre luftvägarna (influensa och lunginflammation, grupp A.2.4 i GBD). Den enda riskfaktor som tillmäts någon betydelse för dödsfall i denna grupp i Sverige är just alkohol. År 1990 stod influensa/lunginflammation för mer än en fjärdedel av alla alkoholrelaterade dödsfall bland kvinnor i Sverige. År 2010 hade det minskat till ungefär en sjättedel. Det är emellertid klart att mycket av den minskningen beror på att lunginflammation mer sällan kommit att rapporteras som underliggande dödsorsak i befolkningen till förmån för kroniska sjukdomar, där de inte räknat med alkohol som riskfaktor. Ett exempel på en sådan sjukdomsgrupp, vars rapporterade andel av dödligheten ökat kraftigt de senaste decennierna är demens (grupp B.6.1). När det gäller denna grupp finns inga riskfaktorer som tillmäts någon betydelse i GBD. I en systematisk litteraturöversikt (SBU 2008) bedömde emellertid SBU att det finns måttligt stark evidens för att t.ex. högt blodtryck, diabetes och låg utbildning är riskfaktorer för demens (och de skulle då indirekt även förväntas bidra till ökad dödlighet i influensa/lunginflammation).

Om vi skulle försöka oss på att beräkna dödsorsaksmönstret under ”optimal risknivå” utifrån GBD, skulle vi då se en ökning av andelen som dör av sjukdomar med starkt åldersrelaterad dödlighet där det finns få kvantifierade riskfaktorer (t.ex. influensa/lunginflammation och demens) på bekostnad av sådana där det finns många kvantifierade riskfaktorer (t.ex. kranskärlssjukdom). Men troligen skulle det alltså inte vara helt rättvisande. Troligen är forskningen kring hur olika riskfaktorer inverkar på orsaksspecifik dödlighet i framför allt hög ålder alltför outvecklad för att det skall finnas underlag för att göra vettiga beräkningar av den typ jag var inne på.